Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты - Кравченко Е.Н.

Год выпуска: 2009

Автор: Кравченко Е.Н.

Жанр: Акушерство

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь, в том числе перинатальных. На перинатальные потери оказывают влияние социальные, медицинские и биологические факторы, влияющие на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного.
Внутриутробный период, особенно рождение, очень короток, но именно с ними связаны счастье или трагедия семьи, здоровье новорожденного, особенности умственного и психологического развития ребенка, широкий спектр хронических заболеваний человека. Беременность и роды представляют собой наиболее опасные этапы человеческой жизни с точки зрения как самого индивида и его семьи, так и общества в целом. Современные биохимические и цитогенети-ческие исследования позволяют своевременно выявлять метаболические нарушения и врожденные заболевания. Исследования проблем фертильности и стерильности заложили научные основы репродукто-логии. В настоящее время перед супружескими парами стоят задачи производить на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать рождение в зависимости от возраста родителей и числа детей в семье.
Несомненно, уровень медицинской помощи беременным и новорожденным наряду с общебиологическими и социальными факторами во многом определяет судьбу и здоровье будущих поколений, демографическую политику государств. Государство берет на себя охрану интересов матери и ребенка, поэтому уровень материнской и детской заболеваемости и смертности служит не только показателем качества медицинской помощи, но и отражением экономического и социального положения в стране.
Охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики, деятельности Правительства РФ на долгосрочную перспективу. Особую значимость защита материнства приобрела для России в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты жизни, связанные с семьей, материнством и детством. Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом, наркоманией, увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных.
И структуре заболеваемости новорожденных возрастает доля врожденных патологий, приводящих в дальнейшем к инвалидизации детей. Сложившуюся установку на малодетность можно рассматривать как индикатор социального неблагополучия.
Основная задача современного акушерства — сохранение здоровья матери и ребенка в процессе беременности и родов. Однако сложившийся в России потенциал службы охраны здоровья беременных женщин и новорожденных детей, ее организационные формы не обеспечивают качественного уровня медицинской помощи беременным. Материально-техническое оснащение этой службы не соответствует современным требованиям, которые предъявляются к учреждениям, оказывающим специализированную помощь во время беременности и родов. Подтверждением этого вывода служат высокие показатели материнской и перинатальной смертности в России.
В современном перинатальном акушерстве плод признается полноправным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики и лечения, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям (абортам, невынашиванию беременности, перинатальной смертности). Развитие перинатального направления в акушерстве было предопределено изменением демографической ситуации в развитых странах — снижением рождаемости, внедрением идеологии планирования семьи, психологической установкой у женщин на рождение одпого-двух детей, а не трех-шести и более, как это было в конце XIX — начале XX в. Снижение заболеваемости и смертности плода и новорожденного — важная медицинская и социальная проблема. Диагностика и профилактика патологии плода стали наиболее существенными компонентами репродуктивной стратегии, важнейшей частью перинатальной медицины и ее теоретической основы — перинатологии, получившей бурное развитие с 60—70-х годов прошлого столетия.
Перинатальное акушерство стоит на позициях максимального соблюдения интересов плода, но не в ущерб матери. Классическое акушерство нередко решало проблемы матери за счет плода (поворот плода и экстракция за тазовый конец, плодоразрушающие операции и др.). Основными разделами перинатального акушерства являются пренатальная диагностика, интенсивное наблюдение во время беременности и родов, выбор оптимального родоразрешения, реанимация и выхаживание новорожденных. Особое значение придается подготовке женщин к беременности и антенатальному обследованию с учетом выявленных заболеваний, проживания в экологически неблагоприятных условиях, привычного невынашивания беременности, наличия в семье риска врожденных пороков развития.
В структуре перинатальной заболеваемости и смертности врожденная и наследственная патология занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, ее частота у новорожденных составляет 4—5%. В России ежегодно на свет появляются около 100 ООО детей с врожденными аномалиями различной этиологии. Решающая роль в профилактике этой патологии принадлежит антенатальной и пренатальной диагностике. В понятие пренатальной диагностики входит комплекс исследований беременных, включающий ультразвуковое сканирование, определение уровня биохимических маркёров в крови матери, обследование на внутриутробные инфекции, проведение инвазивных процедур. Цитогенетические исследования с целью кариотипирования плода составляют заключительную часть работы по пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, позволяют своевременно выявить хромосомные болезни плода и снизить риск перинатальных потерь.
С внедрением в практику новейших технологий пересматриваются многие каноны классического акушерства. С современных позиций успех ведения беременности измеряется не только спасением жизни матери и ребенка, но также уменьшением чувства страха и боли, затруднений и дискомфорта, которые в той или иной степени ощущают женщины, решившие стать матерями. Практически каждая из них испытывает страх в связи с предстоящими родами. Благополучие матери и плода требует создания в этот период спокойной и уютной обстановки, снятия чувства страха и уменьшения тревоги, тщательного постоянного наблюдения за их состоянием в процессе родов. Задачей акушеров является гибкое использование традиционных и новых методов ведения родов применительно к индивидуальным особенностям каждой рожающей женщины, применение стандартов, приемов, лекарственных препаратов, приносящих плоду больше пользы, чем вреда.
Современные принципы ведения нормальных родов отражены в рекомендациях ВОЗ (3996):

1. оценка степени риска беременной накануне родов;
2. выбор адекватного метода родоразрешения;
3. мониторинг в процессе родов состояния матери и плода;
4. обезболивание родов;
5. оказание помощи в родах;
6. профилактика кровотечения;
7. оценка состояния новорожденного;
8. раннее прикладывание к груди;
9. скрининг плода (фенилкетонурия, гипотериоз, недостаточность глюкозо-6-фосфата, галактоземия, врожденный адреногенитальный синдром).

Эксперты ВОЗ полагают, что при ведении родов через естественные родовые пути даже выбор оптимальной для роженицы позиции играет важную роль не только в плане комфортности ее состояния. Установлено, что активное поведение роженицы в родах, применение и первом периоде душа и ванн, выбор наиболее удобного положения уменьшают болезненность схваток, снижают частоту проведения родостимуляций, что благоприятно сказывается на состоянии плода, приводит к снижению риска разрывов промежности и влагалища.
Огромное значение, по мнению Г. М. Савельевой, в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. В настоящее время во всем мире отмечается «агрессивность» при ведении родов, выражающаяся в увеличении частоты кесарева сечения и в отсутствии разумного акушерского терпения при развитии некоторых осложнений, нередко — в необоснованно раннем вскрытии плодного пузыря. В России доля родов с применением кесарева сечения достигла 15%. Дальнейшее увеличение числа кесаревых сечений с целью снижения перинатальной смертности не оправдано.
Принципы гуманизма медицинского персонала при родах включают душевное отношение к роженице, применение обезболивания, партнерство в родах, психологическую поддержку родственников, совместное пребывание матери и новорожденного с первых минут после родов, раннее прикладывание к груди, кормление по первому требованию новорожденного. По мнению первого российского профессора акушерской науки Н.М. Максимович-Амбодика, которое совпадает с традициями отечественного акушерства, «материнское молоко — полезнейшее, надежнейшее, ничем не заменимое питание». В то же время сложная социально-экономическая обстановка, нарушения питания беременных и кормящих женщин, сопряженные с ухудшением нервно-психического и соматического статуса женщин, а также недостаточный уровень знаний врачами принципов рационального вскармливания детей препятствуют широкому распространению грудного вскармливания.
В Российской Федерации в соответствии с государственной программой «Безопасное материнство» совершенствуются стандарты ведения физиологических и осложненных беременностей и родов. Важным достижением акушерской практики стало выделение среди беременных групп риска, которые требуют повышенного внимания во время беременности и родов. На основании изучения причин материнской и перинатальной смертности в акушерстве выделены факторы риска, к которым отнесены конкретные причины или обстоятельства, более других ответственные за возникновение и развитие заболеваний и смертности.
Система баллов позволяет установить беременность низкого, среднего и высокого риска и проводить интенсивное наблюдение по индивидуальному плану за беременными высокого риска в женской консультации. Перинатальная смертность при беременности высокого риска в 34 раза выше, а количество родившихся в асфиксии детей в 13 раз больше, чем при отсутствии риска или его незначительности.
Среди факторов, определяющих беременность высокого риска, различают демографические, социально-экономические, материнские, нлодо-магеринские, плацентарные, родовые и неонатальные. Выделяют:

1. отягощенный акушерский анамнез;
2. неблагоприятное состояние беременной (возраст, перенесенные операции, иммунологическая совместимость крови, вредные привычки);
3. патологию беременности;
4. экстрагенитальные заболевания;
5. патологию родов.

В функции акушерского стационара входит не только оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовой период, медицинской помощи новорожденным, но и клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным; анализ причин акушерских и экстрагенитальных осложнений у беременных, заболеваемости новорожденных; статистический мониторинг и анализ причин материнской и перинатальной смертности.
В современных условиях в специализированных стационарах и перинатальных центрах осуществляется комплекс высокоспециализированных лечебных и диагностических медицинских мероприятий с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, обладающих значительной ресурсоемкостью. Одним из главных направлений в обеспечении безопасного материнства в настоящее время считается организация перинатальных центров с целью снижения материнской смертности и репродуктивных потерь, которые рассматриваются как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного. Разработка и реализация программ по снижению перинатальной патологии с учетом факторов риска позволили реорганизовать родильные дома по типу трех уровней. В роддомах первого уровня оставляют на родоразрешение здоровых женщин с неосложненным течением беременности, в роддомах второго уровня — женщин со средней степенью риска, в роддомах третьего уровня — беременных и рожениц с высоким уровнем риска. Опыт отечественной системы охраны здоровья матери и ребенка свидетельствует о рациональности трехуровневой системы организации акушерской и неонатальной помощи с включением в третий уровень перинатального центра.
Перинатальный центр представляет собой лечебно-профилактическое учреждение, организационно составляющее единую систему амбулаторной и стационарной медицинской помощи беременным с высоким- риском и новорожденным с использованием современных медицинских технологий на основе принятых стандартов. Главная концепция деятельности центра сводится к выполнению трех основных положений:

1. качество перинатальной помощи обеспечивается по единому критерию;
2. любой женщине и любому новорожденному должны быть доступны все компоненты действующей системы перинатальной помощи;
3. учреждения в пределах региона должны иметь эффективные механизмы взаимодействия, позволяющие легко перемещать пациентов; обязательным является тесное сотрудничество специалистов разного профиля.

Перинатальный центр служит важнейшим звеном повышения качества акушерской и неонатологической помощи. Оказание квалифицированных акушерских услуг осуществляется совместно с анестезиологом-реаниматологом, принимающим участие в ведении беременных с тяжелыми формами гестоза, обезболивании родов, оказании анестезиологической помощи при различных акушерских операциях и осуществлении интенсивной терапии. Центр призван отбирать из соответствующего региона беременных с высоким риском родов и перинатальной патологии; в центре возможны выбор оптимального метода родоразрешения, проведение интенсивной терапии, так что большинство женщин могут обрести в нем долгожданное материнство. Однако «ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели мониторов и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом» (ВОЗ, 1988).
С 1 января 2006 г. в РФ в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовой сертификат». Внедрение родового сертификата направлено на решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей, укрепление репродуктивного здоровья населения.

Содержание книги

«Родовая травма»

Перинатальная смертность в современном акушерстве

1. Перинатальная смертность как медико-социальная проблема
2. Динамика и структура перинатальной смертности
3. Перинатальная смертность в стационаре высокого риска, специализирующемся на недонашивании беременности
4. Исходы и причины перинатальных потерь при сроке гестации 22—27 недель
5. Современные подходы «оценке перинатальных потерь

Перинатальные повреждения плода и новорожденного

1. Интранатальные факторы риска родовой травмы
2. Родовая травма как причина заболеваемости и смертности новорожденных
3. Перинатальные повреждения центральной нервной системы плода
4. Дефицит кальция при беременности и родовая травма
5. Ошибки в акушерской тактике при перинатальных повреждениях плода, исходы для новорожденных
6. Особенности морфологического субстрата и изменений в плаценте при родовых повреждениях новорожденного
7. Возможности моделирования прогноза интранатальных повреждений

Профилактика перинатальных повреждений и потерь

1. Ведение родов при некоторых видах акушерской патологии
2. Обезболивание родов
3. Вертикальные роды
4. Патологический прелиминарный период
5. Преждевременное излитие околоплодных вод
6. Способ регуляции родовой деятельности при дистоции шейки матки
7. Преждевременные роды
8. Родоразрешение беременных с рубцом на матке
9. Методы подготовки к родам
10. Ультразвуковое исследование в диагностике вставления головки плода в родах
11. Реанимационно-интенсивная помощь новорожденным

Многоуровневая система профилактики плодовых потерь. Модель мониторинга перинатальной заболеваемости и смертности

1. Многоуровневая система профилактики плодовых потерь
2. Модель социального мониторинга перинатальной смертности и перинатальных повреждений центральной нервной системы новорожденного

Литература