Неспецифические воспалительные заболевания кишечника - Воробьев Г.И. - Практическое пособие

Год выпуска: 2008

Автор: Воробьев Г.И., Халиф И.Л.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НВЗК), к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии. Хотя по уровню заболеваемости НВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они во всем мире занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к НВЗК обусловлен, прежде всего, тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения их, этиология остается неизвестной, а патогенез изучен недостаточно. При этом заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона во всем мире возрастает с каждым годом. В последние годы в ряде стран отмечена тенденция к увеличению заболеваемости НВЗК среди лиц старше 60 лет и в детском возрасте.
Отсутствие единого взгляда на проблему НВЗК среди практикующих врачей (в разных регионах больные наблюдаются врачами разных специальностей: терапевтами, гастроэнтерологами, колопроктологами, инфекционистами), поздняя диагностика и неадекватное лечение заболеваний приводят к высокой частоте осложнений, летальности и выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

Создавшаяся ситуация требует объединения усилий различных специалистов для решения многочисленных проблем, связанных с НВЗК. С этой целью в 2002 году при Ассоциации колопроктологов России создана специальная группа по изучению НВЗК, в которую вошли более 150 колопроктологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов, педиатров и других специалистов. Задачами этой группы стали:

1. изучение эпидемиологии НВЗК в России и создание региональных, а затем федерального регистра больных, что поможет решить практические вопросы подготовки врачей, обеспечения коечным фондом и обеспечения лекарственными препаратами этих больных,
2. изучение возможных причин заболеваемости НВЗК в регионах с наиболее неблагоприятными эпидемиологическими показателями,
3. разработка и внедрение во всех регионах единых форм учета больных НВЗК,
4. совершенствование стандартов диагностики и лечения НВЗК,
5. разработка рекомендаций по применению новых методов диагностики и лечения,
6. углубленное изучение патогенеза НВЗК (генетические, иммунологические и другие аспекты),
7. разработка отечественных алгоритмов скрининга и формирования групп риска колоректального рака при НВЗК и программы наблюдения за больными в группах риска,
8. интеграция Российской группы в аналогичные международные структуры.

В этой связи представляется весьма важным публикация накопленного рядом ведущих специалистов России опыта по диагностике и лечению НВЗК. В предлагаемой книге представлены самые современные взгляды на механизмы развития воспалительных заболеваний кишечника, рассмотрены достижения и возможные перспективы в области их диагностики и лечения. В первых главах книги внимание сфокусировано на эпидемиологии НВЗК, роли иммунной системы, генетических факторов и кишечной микрофлоры в их возникновении.

Распространенность НВЗК как в России в целом, так и в отдельных ее регионах неизвестна. Эпидемиологических исследований, соответствующих международным стандартам, до сих пор не проводилось. Исследования, проведенные сотрудниками МОНИКИ во главе с проф. Е. А. Белоусовой в Московской области в период 1996–2001 гг, свидетельствуют о крайне неблагополучной эпидемиологической картине, которая, возможно, существует и в других областях.

В настоящее время продолжаются исследования по поиску генов-кандидатов, определяющих предрасположенность к НВЗК. Наиболее выдающимся достижением в этой области является обнаружение ассоциации болезни Крона с геном NOD2/CARD15 в IBD1 локусе на 16 хромосоме (Hugot J.Р. и др., Ogura Y. и др.). Факт ассоциации болезни Крона с геном NOD2/CARD15, отвечающим за иммунный ответ на бактериальный антиген, является одним из самых значительных достижений генетики воспалительных заболеваний кишечника.

Лимфоидноплазмоклеточный характер воспалительного инфильтрата, сосудисто-экссудативные реакции в толстой кишке, эпителиоидные гранулемы при болезни Крона, наличие аутоантител и клинические данные (длительное волнообразное течение, внекишечные проявления, чувствительность к стероидной и иммуносупрессивной терапии) указывают на сходство НВЗК с заболеваниями, в патогенезе которых аутоиммунные процессы играют значительную роль (орга-носпецифические аутоиммунные заболевания, хронические инфекции).

В последние годы одним из основных звеньев патогенеза НВЗК считается нарушение баланса между воспалительными и противовоспалительными цитоки-нами. Дисрегуляция иммунных реакций служит причиной избыточной активации воспалительных цитокинов.

Подробно изложены изменения микрофлоры кишечника при язвенном колите и болезни Крона. Оказалось, что популяции микроорганизмов, заселяющих просвет кишки и слизистую оболочку толстой кишки больных НВЗК, существенно изменены по сравнению со здоровыми людьми. Эти изменения, прежде всего, касаются концентрации основополагающих видов: бифидо- и лактофлоры. У больных язвенным колитом и болезнью Крона в микробном кишечном сообществе много транзиторных, случайных видов, что характеризует неустойчивость и нестабильность популяций микробов в целом.

Дисбиотические нарушения микрофлоры больных язвенным колитом и болезнью Крона изменяют такие функции микробных популяций, как трофическую морфокинетическую, защитную иммуностимулирующую и метаболическую.

Значительная часть книги «Неспецифические воспалительные заболевания кишечника» посвящена вопросам современной диагностики и причин НВЗК с позиции медицины, основанной на доказательствах, а также возможным перспективам в лечении заболеваний этой группы. В частности, акцент сделан на различные методы так называемой «биологической» терапии, открывающие целое новое терапевтическое направление.

Нашли отражение современные данные по эндоскопической диагностике и дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона.

Следует отметить, что из-за выраженного полиморфизма воспалительных изменений эндоскопическая диагностика НВЗК достаточно сложна и требует большого опыта от врача-эндоскописта. Так, в проведенном специально исследовании не удалось выявить диагностические признаки, встречающиеся при данной нозологии с высокой частотой. Однако обнаружение таких признаков, как: неизмененная слизистая оболочка вокруг язв; феномен «булыжной мостовой»; линейные язвы, в сочетании с поражением подвздошной кишки делают диагноз болезнь Крона практически достоверным.

Изучение рентгенологической картины язвенного колита началось в начале XX века. Первые рентгенологические симптомы этого заболевания были описаны Sterlin и соавторами в 1912 году. Основными методами рентгенодиагностики язвенного колита являются: обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастная бариевая клизма, традиционная (трехэтапная) ирригоскопия, одномоментное двойное контрастирование толстой кишки.

В ГНЦ колопроктологии первые исследования с целью разработки ультразвуковой дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений дистальной части толстой кишки были проведены в 1986–1992 годах. Полученные данные свидетельствовали о том, что комплексное ультразвуковое исследование помогает провести дифференциальную диагностику воспалительного и опухолевого процесса в прямой кишке, а между язвенным колитом и болезнью Крона она была затруднительной. С достоверностью можно говорить о наличии гранулематозного колита лишь при выявлении анальных поражений и инфильтратов в брюшной полости разной локализации, причиной образования которых служит трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обуславливающий спаяние близлежащих органов. Усовершенствование ультразвуковых приборов, повышение их разрешающей способности привело к тому, что ультрасонография в настоящее время стала играть важную роль в диагностике НВЗК.

В отличие от эндоскопических и рентгенологических методов диагностики ультразвуковое исследование можно проводить многократно, что является актуальным, особенно у больных с тяжелым течением НВЗК.

Впервые диагноз indeterminate colitis (неуточненный, неопределенный, недетерминированный колит) ввели в обиход патоморфологи в конце 70-х годов прошлого века при трактовке результатов исследования препаратов удаленной толстой кишки больных с тяжелыми формами неспецифических колитов. Этот диагноз выставлялся в тех случаях, когда выявлялся «перехлест» макроскопических и гистологических признаков язвенного колита и болезни Крона — Overlap syndrome. Впоследствии этот диагноз стали широко использовать эндоскописты и клиницисты в тех случаях, когда больному нельзя было однозначно выставить диагноз язвенный колит и болезнь Крона. Среди отечественных специалистов в ГНЦ колопроктологии первые проявили повышенный интерес к этой категории пациентов и предложили русский эквивалент диагноза indeterminate colitis — не-дифференцируемый неспецифический колит (ННК).

Недифференцируемый неспецифический колит следует рассматривать как совокупность фенотипических вариантов язвенного колита, характеризующихся неспецифическим диффузным язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с одним или двумя диагностическими признаками болезни Крона: трансмуральным воспалением стенки кишки, язвенным поражением терминального отдела подвздошной кишки и деструктивным поражением анального канала.

Несомненный интерес читателей вызовут разделы, посвященные язвенному колиту и болезни Крона у детей, описанию особенностей НВЗК у женщин во время беременности, а также наиболее распространенным дистальным формам язвенного колита.
Важным разделом предлагаемого издания является описание различных подходов к выбору тактики консервативного и хирургического лечения с позиций современных классификаций НВЗК.
Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза НВЗК и широкий спектр лечебных средств, терапия не всегда бывает эффективной. В 30-35% случаев развивается стероидорезистентное или стероидозависимое течение НВЗК, а также резистентность не только к гормонам, но к иммуносупрессивным препаратам.
Среди пациентов с болезнью Крона, леченных глюкокортикостероидами, лишь у 40-50% наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года, в то время как у трети больных формируется стероидозависимость и у одной пятой — стероидорезистентность. Аналогичные результаты в отношении язвенного колита получены в клинике Мэйо (США).
Причины развития резистентности к лечению практически не изучены. Главная из них, безусловно, заключается в отсутствии знаний об этиологии НВЗК и, соответственно, отсутствии этиотропной терапии. Среди других причин рефрактерности можно назвать как минимум три: несостоятельность гормон-рецепторных взаимоотношений, т. е. нарушение связывания гормона с рецепторами на клетках-мишенях, неселективность действия базисных лекарственных препаратов, нарушение механизмов репарации слизистой оболочки кишечника.
Прогресс в лечении НВЗК, с нашей точки зрения, может идти в двух основных направлениях. Первое направление — это совершенствование уже существующих средств, создание более эффективных медикаментов на той же химической основе, лишенных побочных реакций, с избирательным принципом действия. Второе — заключается в выработке принципиально новой «биологической» лечебной стратегии. Большие надежды возлагаются на новые биологические классы лекарств — антицитокиновые и цитокиновые препараты.
В книге «Неспецифические воспалительные заболевания кишечника» представлены наши критерии невосприимчивости к лекарственной терапии, а стало быть, показания к операции. Хирургическое лечение следует чаще применять именно при лекарственной резистентности, а не только при развитии осложнений.
Авторы надеются, что их опыт будет полезен широкому кругу читателей.

Содержание книги

«Неспецифические воспалительные заболевания кишечника»

Эпидемиология неспецифических воспалительных заболеваний кишечника
Генетические исследования при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника
Иммунология язвенного колита и болезни Крона
Патологоанатомические изменения толстой кишки при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника
Микрофлора кишечника при язвенном колите и болезни Крона
Язвенный колит. Клиническая характеристика
Болезнь Крона. Клиническая характеристика
Дистальная форма язвенного колита
Рентгенодиагностика язвенного колита и болезни Крона
Эндоскопическая диагностика неспецифических воспалительных заболеваний кишечника
Ультразвуковое исследование при язвенном колите и болезни Крона
Дифференциальная диагностика неспецифических воспалительных заболеваний кишечника
Консервативное лечение язвенного колита и болезни Крона
Хирургическое лечение язвенного колита и болезни Крона
Беременность и язвенный колит
Недифференцируемый неспецифический колит
Язвенный колит и колоректальный рак
Язвенный колит у детей
Болезнь Крона у детей

скачать книгу: «Неспецифические воспалительные заболевания кишечника»