Диагностика «острого живота» - Гарбузенко Д.В. - Избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии

Скачать бесплатно лекции: Диагностика «острого живота» Гарбузенко Д.В.

Год выпуска: 2012

Автор: Гарбузенко Д.В.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что одним из решающих обстоятельств, позволяющих снизить летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, является своевременная их диагностика. К сожалению, на практике это происходит не всегда, что связано с рядом причин. Во-первых, во время появления начальных патологических признаков больные часто пытаются разобраться в них самостоятельно и, не думая о последствиях, на свой страх и риск нередко прибегают к самолечению. Тем более, в интернете сейчас можно найти разнообразную, порой искажённую и даже вредную информацию по терапии практически любых заболеваний. Между тем, ещё в 1921 году английский хирург Закари Коуп в книге «Ранняя диагностика острого живота» («The early diagnosis of the acute abdomen») отстаивал правильность следующего положения: «Большинство тяжёлых болей в животе, появившихся среди полного здоровья и длящихся около 6 часов, бывает вызвано хирургическими болезнями брюшной полости». Понятно, что с мнением уважаемого специалиста можно спорить, но распространение подобных сведений среди населения могло бы сыграть важную роль. Пусть эта концепция приведёт к гипердиагностике, но переоценка опасности, безусловно, будет выгоднее, чем её недооценка.
Во-вторых, нередко больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости первым видит врач непрофильной специальности, чаще всего терапевт, а иногда и средний медработник и, как правило, во внебольничных условиях. В этой связи возникает вопрос: имеют ли они право довольствоваться общим диагнозом «острый живот» или каждый раз должны стараться выявить конкретную патологию?
Теоретически, конечно, всегда необходимо стремиться к точной топической диагностике. Однако, практически, учитывая ограниченные возможности конкретного врача, находящегося у постели больного за пределами лечебного учреждения, при нечёткой клинической картине, на мой взгляд, уже большим успехом будет своевременно заподозрить острую хирургическую патологию. В самом деле, несмотря на неоспоримый факт, что «благодаря развитию способов исследования, теперь обыкновенный средний врач диагностирует лучше знаменитостей недавнего прошлого» (М.В. Яновский), следует признать, что доктор, оказывающий внебольничную помощь, особенно в российской глубинке, как правило, не имеет возможности пользоваться достижениями научно-технического прогресса. Он, за небольшим исключением, располагает всё тем же термометром, стетоскопом, тонометром и часами с секундной стрелкой и по своей вооружённости очень похож на «знаменитость недавнего прошлого». При подобном положении дел едва ли будет правильным на данном этапе врачебной диагностики предъявлять жёсткие требования к установлению причин «острого живота». Да и вряд ли это отрицательно скажется на состоянии больного, если при выявлении угрожающих признаков он будет срочно направлен в лечебное учреждение для оказания неотложной хирургической помощи.
На следующем, стационарном этапе хирург, безусловно, обязан распознать заболевание, приведшее к развитию «брюшной катастрофы». Очевидно, что если бы «острый живот» всегда являлся сигналом к производству лапаротомии, то в диагностике отдельных его причин надобности бы не было, так как всё прояснилось бы во время чревосечения. Но поскольку не все острые хирургические заболевания органов брюшной полости требуют экстренного оперативного вмешательства, становится понятно, почему в стационарах нельзя довольствоваться диагностическим минимумом, а необходимо стремиться к диагностическому максимуму. Однако, все, кто занимается неотложной абдоминальной хирургией, хорошо знают, как порой бывает трудно решить даже общий вопрос диагностики «острого живота», не говоря уже о частностях, особенно, при отсутствии возможности воспользоваться современными методами обследования. В подобных неясных случаях, однозначно требуется госпитализация больного для динамического наблюдения, хотя примерно у трети из них в дальнейшем острая хирургическая патология органов брюшной полости, скорее всего, будет исключена (Н.С. Утешев).
Таким образом, любой врач, в том числе и хирург с большим стажем работы, может столкнуться с диагностическими проблемами. И здесь важную роль сыграет правильность его умозаключения, основанного на результатах как субъективного, так и объективного исследования больного. Само собой разумеется, что субъективные данные могут иметь значение, только если пациент находится в ясном сознании, полном душевном равновесии, обладает хорошо развитым интеллектом или, когда существенную помощь при сборе анамнеза способны оказать близкие ему люди. Напротив, эффективность объективного исследования во многом зависит от профессионализма самого врача, его опыта и интуиции. В конце концов «именно вечные неожиданности и обеспокоенность тем, способны ли вы компетентно справиться с ситуацией, делают неотложную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной» (М. Шайн).