Руководство к практическим занятиям по невропатологии - Архангельский Г.В.

Клиническая невропатология использует достижения нейроморфологии, нейрофизиологии и биохимии нервной системы. Эти достижения оказывают влияние в первую очередь на развитие таких разделов невропатологии, как патофизиология нервной системы и нейропатоморфология человека. Недооценка или переоценка каких-либо достижений этих наук, как правило, приводит к одностороннему пониманию механизмов болезней нервной системы. Физиологической основой развития современной невропатологии является синтез достижений в изучении высшей нервной деятельности животных и человека (направления школ И. П. Павлова, Введенского — Ухтомского) с новыми важными фактами о функциональном значении глубоких структур мозга, о механизмах деятельности анализаторов человека и клеточных структур передних рогов спинного мозга.

Учение И. П. Павлова об условных рефлексах и сигнальных системах раскрыло важные механизмы возникновения и развития неврозов, корковых расстройств речи и некоторых симптомов психических болезней.

В современную эпоху на прогресс невропатологии несомненно большое влияние оказывает быстро развивающаяся новая наука — кибернетика и в особенности ее важный раздел — нейрокибернетика. Разрабатываются методики использования технических кибернетических устройств для точной диагностики опухолей мозга и других поражений нервной системы. Некоторые понятия кибернетики используются для понимания патогенеза болезней.

Один из создателей кибернетики — Винер определил ее как науку об управлении и связи в живых организмах, производстве и т. д. Нейрокибернетика изучает управление регуляции и особенности связей у живых организмов с наличием нервной системы. Нейрокибернетика рассматривает живой организм как сложную систему, которая представляет собой некоторое количество разнородных либо одинаковых элементов, объединенных связями таким образом, что обеспечивается целостная функция. Сложная система отличается от простой количеством элементов и разнообразием их отношений, вместе определяющих сложную функцию. Человеческий организм как сложнейшая биологическая саморегулирующая система способен поддерживать постоянство своей внутренней среды — гомеостаз. При отклонении какого-либо из его параметров в результате различных раздражений, исходящих из внешней или внутренней среды организма, он благодаря биологической регуляции (нервной и гуморальной) или возвращается к прежнему состоянию, или переходит к новому.

Современные кибернетики условились называть машиной любую систему, способную перерабатывать информацию и совершать действия, ведущие к определенной цели. В этом аспекте человек является также машиной, но биологической, работа которой происходит на основе обмена веществ.

И. П. Павлов в своей статье «Ответ физиолога психологам» писал: «Человек есть, конечно, система (грубее говоря, машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам, но система, в горизонте нашего современного научного виденья, единственная по высочайшему саморегулированию». И. П. Павлов подчеркивал, что всякая отдельная функция есть результат взаимодействия множества систем целого организма (стенограмма «Павловской среды» от 30 ноября 1932 г.).

Нервная система — самая сложная система человеческого организма. Она состоит из многочисленных специфических вторичных систем (анализаторы, вставочные подсистемы — пирамидные и экстрапирамидные пути и др.), которые могут образовать более сложные системы со сложной интегративной функцией, например вторую сигнальную систему. Эти вторичные и сложные системы в своей совокупности и взаимодействии характеризуют нервную систему человека в целом, придавая ей индивидуальные специфические качества. Прогрессивным приспособлением в эволюции животного мира явился переход (возможно, скачком) от более примитивных (сферических, радиальных) форм тела к билатеральным симметрическим живым формам. Это получило отражение и в развитии симметричного расположения многих подсистем головного и спинного мозга (анализаторов, эффекторных вставочных подсистем), а также мышечной системы. Наиболее рано созревают функциональные системы и подсистемы и отдельные их компоненты, обеспечивающие человеку наиболее важные функции приспособления к внешней среде. Нервную систему человека следует рассматривать как вершину развития самых различных биологических подсистем автоматического регулирования и управления жизненно важными системами его организма (мышечной, сердечно-сосудистой и т. д.).

В здоровом организме человека автоматически поддерживается температура, артериальное давление, обменные процессы, например сахарный баланс на определенном уровне, в зависимости от влияния внешней среды и его активного воздействия. Регулирование, управление возможны благодаря наличию различных связей между системами организма, его органами. Связь — возможность получать и передавать импульсы, полученные системой при воздействии на ее особенности (рецепторы) специфических раздражителей. Связь и управление не отделимы в живом организме (Винер). Нервная система обладает прямыми и обратными связями (между отдельными клетками, их скоплениями), которые в своей совокупности являются основой сложных цепных безусловных и условных рефлексов. Пример наипростейшей односторонней прямой связи — регуляционное воздействие нервной клетки на ее волокно. Одновременно с этими связями в механизмах деятельности нервной системы существуют многочисленные простые и сложные обратные связи, без которых не может осуществляться адаптация органа к определенным изменениям внешней и внутренней среды. Примером обратной связи является деятельность сердечно-сосудистой системы: при физическом напряжении так называемый сосудодвигательный центр (вторичная система), расположенный в головном мозге, посылает сердцу импульсы, которые ускоряют его сокращения, что приводит к повышению артериального давления. Это повышение давления воспринимается рецепторами многих сосудов (аорта, каротидный синус), импульсы от которых направляются по нервным волокнам в мозг, в сосудодвигательный центр, вызывая торможение активности клеток этого центра. Такая обратная связь по общему физиологическому эффекту называется отрицательной.

При усилении действия раздражителя обратная связь обозначается как положительная. Например, обильное выделение адреналина надпочечниками при стрессовых состояниях активизирует лимбико-гипоталамическую систему регуляции эндокринных желез, что в свою очередь обусловливает усиление притока импульсов к надпочечникам, которые еще больше увеличивают свою продукцию, пока клетки не доведут ее до предела.

Таким образом, обратная связь может обусловливать усиление или ослабление различных рефлекторных реакций, уточнять их регуляцию. Она имеет большое значение для поддержания постоянства условий внутренней среды организма, необходимых для его жизнедеятельности. Чем сложнее структура и функция обратных связей животного организма, тем выше он стоит в эволюционном ряду живых существ, тем развитее его высшая нервная деятельность.

Для понимания механизмов нервной деятельности важно кибернетическое понятие «программа» — заложенная возможность определенного изменения системы или вторичной подсистемы в пространстве и времени. Программа — порядок, последовательность функциональных процессов. Первичные и вторичные подсистемы имеют специфически им присущие программы, которые осуществляются при воздействии на подсистемы раздражителей внешней среды или соседних систем. Программа первичной системы — качественно новая реализация программ вторичных подсистем, из которых она состоит. Программа вторичных систем головного и спинного мозга — это длительное восприятие и передача возбуждений. Программы, связанные с безусловнорефлекторной деятельностью, в своем большинстве наследственные.

Важным понятием кибернетики является информация — средство связи между сложными системами. Информация всегда неразрывно связана с управлением. Основная сущность всех процессов в нервной системе — восприятие, накопление, переработка и использование информации. Поступающая в мозг информация необходима для его управленческих, регулирующих механизмов. Без информации нет управления. И наоборот, мозг реагирует не на всякую информацию, а на такую, какая необходима в данное время и в данных условиях для выбора порядка действия той или иной подсистемы. При этом помехоустойчивость и надежность информационных устройств мозга, например различных анализаторов, в значительной степени зависят от способа кодирования информации, а также от их расположения и габаритов, которые в свою очередь являются отражением эволюционного развития животного применительно к условиям его обитания. Информация невозможна без моделирования. Модель можно определить как структуру, в которой отражено изменение физического воздействия во времени и пространстве. Модель — это система, в которой отношения между элементами в упрощенном виде отражают другую простую или сложную систему. Импульсы возбуждения в какой-либо подсистеме, например в анализаторе,— это специфический код информации, направляющийся в мозг. Результат воздействия информации зависит от помех, которые могут быть как в канале связи (например, утомление или повреждение анализатора), так и в самом мозге (патологический очаг, дисфункция синапсов и др.). Эти помехи (структурного или функционального характера) разрушают или извращают информацию на пути к перерабатывающей ее системе.

Активное состояние нервной системы — это функционирование возбуждающих и тормозящих синапсов, возбуждение одних клеточных элементов и торможение других, это возбуждение одних подсистем и торможение других под влиянием информации, поступающей из внешней среды. Известно, что дендриты проводят импульсы в направлении к телу клетки, аксоны же проводят их от тела к дендриту другой клетки. Функция дендритов заключается в сборе информации, а аксонов — в ее распространении. Акад. А. И. Берг подчеркивает, что человеческий мозг обладает замечательным качеством — поразительной надежностью функционирования, что, по-видимому, обусловлено спецификой мозга как материального субстрата психического отражения действительности. Надежность мозга обусловлена не только количеством нейронов и спецификой синапсов, но и морфофизиологическими особенностями строения каждого из них, имеющих решающее значение в согласованности функционирования различных подсистем нервной системы, а следовательно, для функционирования мозга в целом.

Каждый студент, врач должен хорошо усвоить, что нервная система человека или животного — это система регулирования. Наследственно-семейные и приобретенные болезни — это в основном дефекты системы регулирования, приводящие к стойким или обратимым нарушениям правильной организации и функционирования не только анализаторов, отдельных жизненно важных систем организма (мышечной, сердечно-сосудистой и т. д.), или отдельных (изолированные параличи), или группы органов, но и синтетической деятельности мозга. Симптомы болезней нервной системы — это внешние признаки, проявление (отражение) нарушения регулирования нервной системы человеческого организма, расстройства регулирования ее отдельных подсистем.

В основе логического процесса установления диагнозов болезней нервной системы лежат:

1. медицинские знания,
2. симптомы.

Медицинские знания содержат определенную информацию о соотношениях между симптомом и болезнью. В свою очередь симптомы дают информацию о самом больном.

Болезни нервной системы проявляются теми или другими симптомами, значимость которых различна. Закономерное сочетание нескольких симптомов, наличие которых указывает на локализацию патологического процесса в нервной системе, обозначается как синдром. Поэтому после выявления симптомов следует их проанализировать, определив значение каждого, выделить ведущие, второстепенные, закономерное их сочетание, особенно важно точно установить последовательность развития симптомов. Затем нужно продумать их обусловленность: механизмы их возникновения. Определенное сочетание и развитие симптомов позволяет определить расположение патологических очагов в нервной системе — поставить топический диагноз поражения.

Для понимания этиологического характера патологического процесса нужно иметь точную информацию, включающую семейно-наследственный анамнез, перенесенные заболевания и вредные воздействия на организм. Все эти сведения получают при собирании анамнеза со слов как больного, так и его родственников. Эти важные сведения следует проанализировать, выделив из них главные и второстепенные. Они могут быть основой для этиологического диагноза. Сопоставление анамнестических данных развития, симптомов, топического диагноза, обобщение их и сопоставление с существующими сведениями о болезнях нервной системы, их патогенезе позволяют поставить гипотетический диагноз, который после проведения дифференциальной диагностики становится нозологическим. На основании этого диагноза назначается соответствующее лечение и проводятся профилактические мероприятия.