Острая массивная кровопотеря - Воробьев А.И.
Год выпуска: 2001
Автор: Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А.
Жанр: Хирургия
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Острая массивная кровопотеря была и будет важнейшей проблемой для хирургов и терапевтов, акушеров и гинекологов, анестезиологов и реаниматологов, трансфузиологов, врачей скорой помощи. С ней встречаются в очаге поражения при техногенных и стихийных бедствиях, в приемном покое, в операционной, палате интенсивной терапии. Вместе с тем можно сказать, что острая кровопотеря представляет собой едва ли не самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции человека. Небольшие однократные кровопотери не представляют опасности, так как не ведут к заметным нарушениям жизнедеятельности (Петровский Б.В., 1954). Опасны большие кровопотери, точнее, весь комплекс нарушений, который складывается в синдром острой массивной кровопотери.
До недавнего времени его терапия считалась решенной проблемой: надо остановить кровотечение и перелить донорскую кровь или эритроцитную массу. Необходимое для переливания количество эритроцитов определяли, исходя из объема кровопотери и уровня гемоглобина (Филатов А.Н., 1973). Однако ориентация на достижение «нормального» уровня гемоглобина иногда приводила к переливанию значительных количеств (до 5-6 л) донорской крови, что сопровождалось развитием синдрома массивной трансфузии, рецидивом кровотечения, появлением признаков полиорганной недостаточности с высокой смертностью (Шевченко ЮЛ., Жибург Е.Б., 2000).
В последние десятилетия XX века стало ясно, что при переливании компонентов крови существенно возросла вероятность передачи вирусных инфекций. В России, поданным Т.В. Голосовой (1998), носительсгво вируса гепатита В составляет у потенциальных доноров 0,5-4%, вируса гепатита С – 0,7-10%. Большое распространение трансфузионного пути заражения ВИЧ-инфекцией (СПИД) в США, Японии, европейских странах также определялось высокой инфицированностью донорского контингента В нашей стране до последнего времени распространенность СПИДа была на несколько порядков ниже, а значит, риск его трансфузионной передачи был невелик. Однако в последние 2-3 года наблюдается бурный рост этой инфекции и соответственно возрастает угроза ее трансфузионной передачи.
Нередко при обсуждении проблемы трансфузионной помощи при массивной кровопотере ставится вопрос об опасности невосполнения малокровия донорскими эритроцитами в сравнении с риском потерять больного от гипоксии. На первый взгляд, ответ очевиден: нельзя отказываться от переливания эритроцитов. Однако вопрос должен быть предельно уточнен — речь идет не о восполнении дефицита эритроцитов вообще, а о компенсации гипоксии, не больше.
При таком уточнении, отвечая на этот вопрос, следует признать, что наши привычные представления о циркулирующей крови как о некоей целостной системе не совсем точны. Основные элементы крови связаны между собой «транспортной магистралью» - кровеносными сосудами. Однако даже в кровотоке клеточные компонент крови смешиваются лишь частично: в центре потока движутся эритроциты, к периферии оттеснены лейкоциты, непосредственно вдоль сосудистой стенки струятся тромбоциты. Все элементы взвешены в плазме, скорость движения которой вдоль сосудистой стенки выше, чем клеток крови. Небольшие «запасы» эритроцитов располагаются вне русла кровеносных сосудов, прежде всего в селезенке. Резерв гранулоцитов, в 20-30 раз превышающий их количество в русле крови, остается в костном мозге. Очень высоко и не поддается точному измерению количество тромбоцитов в пристеночной части, около эндотелия сосудов. Плазма крови находится в динамическом равновесии с лимфой, интерстициальной и внутриклеточной жидкостью. Именно поэтому измерить объем кровопотери путем взвешивания салфеток во время операции можно, но сказать, насколько русло крови при этом обеднело плазмой, эритроцитами, тромбоцитами (о лейкоцитах можно не говорить ввиду их громадных запасов), даже теоретически невозможно (Соловьев Г.М., Радзивил ГГ., 1973).
Поэтому вопрос о величине кровопотери, представляющей опасность для жизни и требующей обязательного трансфузиологического замещения, должен рассматриваться по составляющим ее элементам и конечному результату их «работы» — обеспечение тканей кислородом, сохранение нормальных свертываемости, электролитного состава, осмолярности. Надо достаточно точно дифференцировать возможность гибели человека в результате массивной кровопотери вообще с вероятностью гибели в связи с уменьшением количества кислородоносителя. Очень хотелось бы найти «критическую цифру», которая могла бы определять необходимость переливания компонентов крови и их количество. Ее пытались найти в объеме кровопотери, уровне гемоглобина, насыщении гемоглобина кислородом. Но количество циркулирующих в здоровом организме эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания «рассчитано» на большой их расход при повреждениях, на большую мышечную нагрузку. Л сколько нужно таких элементов лежащему после ранения человеку, да еще с подаваемым кислородом? Для престарелого подходят одни цифры, для молодого - другие. Но нужно еще учесть объем повреждения тканей, выбрасывающих в кровь тромбопластин, уровень артериального давления степень разбавления крови вливаемыми растворами, их выделение через почки... Поэтому старое понятие «клиническая картина», качественно оценивающее состояние человека после массивной острой кровопотери складывающееся из множества цифр, множества фактов, их оценки в динамике, только и может служить основой для решения вопроса о характере и объеме трансфузиологической помощи. При этом ни в коем случае нельзя скатываться на огульную «бескровную» тактику. Есть целый ряд состояний, при которых отказ от переливания компонентов крови означает гибель больного. Лечение не должно быть опаснее болезни, и если трансфузиолог идет на переливание вируснебезопасной трансфузионной среды (плазма, эритроциты, тромбоциты), он обязан обосновать это только витальными показаниями. Современные врачи привыкли к небезразличности и высокой инвазивности лечения. Когда речь идет о раковой опухоли, то необходимы операция, противоопухолевая химиотерапия. То и другое может стоить больному жизни, но выбирать между лечением и наблюдением в этом случае нельзя, потому что если не лечить, то смерть неизбежна. А какова угроза жизни больного при острой кровопотере? В этом надо разобраться. Во всяком случае, лечить нужно по крайней мере не рискуя жизнью потерявшего кровь.
скачать книгу: https://dfiles.ru/files/ve7f8tm6t