Вопросы гепатологии - Малеев В. В. - Учебное пособие

Год выпуска: 2016

Автор: Малеев В. В., Ситников И. Г., Бохонов М. С.

Жанр: Инфекционные болезни

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Рекомендовано для обучения и самостоятельной работы студентов высших медицинских учебных заведений, а также для системы послевузовского профессионального образования врачей-интернов, ординаторов, слушателей циклов тематического усовершенствования по специальности «Инфекционные болезни» в качестве учебного пособия по гепатологии, медицинской биохимии и клинической лабораторной диагностике.

Учебное пособие «Вопросы гепатологии» подготовлено в ЦНИИ эпидемиологии и на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ. В издании освещены основные вопросы гепатологии, вызывающие определенные трудности в практической работе врачей многих специальностей: особенности современной диагностики вирусных гепатитов и фиброза печени, проведение дифференциальной диагностики желтух, оказание помощи инфекционным больным с использованием современных противовирусных и гепатопротективных средств, своевременная диагностика и лечение печеночной энцефалопатии.

Авторы надеются, что книга «Вопросы гепатологии» окажется полезной в обучении и практической работе студентов, врачей-инфекционистов, а также врачей других специальностей.

Настоящее учебное пособие основано на многолетнем опыте изучения вопросов диагностики и оказания помощи больным острыми и хроническими заболеваниями печени. Оно включает разделы, знание которых необходимо врачам-инфекционистам, а также терапевтам и педиатрам. Цель пособия — ознакомить читателей с новой информацией в области гепатологии и помочь использовать ее в современной диагностике, индивидуальной терапии, а также в определении прогноза заболевания. Отличительной особенностью этого издания являются предоставленные современные гепатологические аспекты в смежных специальностях — болезни печени и беременность, болезни печени у новорожденных и детей.
Первая глава отдана вопросам диагностики вирусных гепатитов. Представлены независимые и самые важные предикторы резистентности и клинико-биохимических сдвигов. Выделены интерпретации результатов количественной полимеразной цепной реакции при вирусных гепатитах В и С. Приведена новая классификация болезней печени, явившаяся следствием интенсивного развития клинической гепатологии.
Глава вторая посвящена функциональной диагностике заболеваний печени. К настоящему времени эти методы достигли высокого уровня развития, поэтому информация о них необходима врачу любой специальности.
При острых заболеваниях печени роль функциональных методов исследования особенно велика, ведь диагностический процесс нередко заканчивается уже на этом этапе. При хронических заболеваниях функциональные методы исследования позволяют установить активность патологического процесса, определить показания к лечению и прогнозировать исходы болезни. Большое значение имеет функциональная диагностика для выявления скрыто протекающих заболеваний печени при массовом обследовании практически здоровых людей, а также в диагностике сопутствующих заболеваний печени на фоне тяжелых поражений других органов и систем. Искусство современного врача во многом зависит от хорошего знания методов исследования и устойчивых практических навыков в этой области.
Можно рассчитывать, что изучение данных глав будет способствовать широкому внедрению диагностических навыков в практику врачей-педиатров и терапевтов, что скажется на дальнейшем улучшении раннего выявления маркеров гепатитов.
В третьей главе пособия рассмотрены проблемы дифференциальной диагностики желтух — одного из наиболее часто встречающихся симптомов как в инфекционной, так и в общеврачебной практике. Нередко неправильно истолкованная клиника приводит к ошибкам назначения терапии, от чего зависит исход лечения. В главе подробно представлены обмен билирубина, патогенез желтух, клинические и лабораторные методы обследования больных. Даны описания редких врожденных и наследственных заболеваний печени и желчевыводящей системы. Представлена оценка дифференциально-диагностического значения клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования желтушных больных.
В четвертой главе представлены данные о фиброзе печени как о самостоятельной клинической проблеме, решаемой, независимо от этиологии, с применением специфических диагностических тестов и методов лечения. Дело в том, что пункционная биопсия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют выявлять только выраженные стадии фиброза, соответствующие сформированному циррозу. А с практической точки зрения важным является выявление его ранних стадий. В связи с этим в настоящее время разрабатываются методы диагностики фиброза печеночной ткани, альтернативные биопсии печени. К ним относятся прямые и непрямые серологические методы, основанные на выявлении компонентов метаболизма внеклеточного матрикса, и маркеры, отражающие нарушение функции печени. Одним из новых многообещающих методов является эластография печени.
В пятой главе издания излагается сущность проблемы печеночной энцефалопатии как одного из серьезнейших осложнений при заболеваниях печени, различные методы ее диагностики, в том числе при латентном течении патологии. Причинами такого пристального внимания стало увеличение числа больных хроническими заболеваниями печени, а также внедрение в практику широкого спектра доступных диагностических методик, направленных на выявление доклинических стадий развития осложнений. Систематизация накопленных знаний о механизмах развития печеночной энцефалопатии способствовала появлению достаточного количества лекарственных средств, повышающих продолжительность и качество жизни таких пациентов.
Глава шестая посвящена таким особенностям хронических вирусных гепатитов, представляющих собой системные заболевания, как внепеченочные проявления. Именно внепеченочные проявления нередко выходят на первый план в клинической картине. Если с них начинается дебют заболевания, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, то правильная и своевременная диагностика бывает затруднительна. Поэтому больным с необъяснимыми неревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и др. необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров вирусов гепатита В и С, а также уровня трансаминаз.
Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при данной инфекции, представляется иммунный патогенез. В числе доказанных и предполагаемых механизмов моно- или поликлональная пролиферация лимфоцитов, образование аутоантител, отложение иммунных комплексов, секреция цитокинов.
На основании клинико-морфологических данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений при вирусных гепатитах: патология, обусловленная реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями (поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит), и нарушения преимущественно иммунокомплексного генеза. Последние обусловлены главным образом васкулитами, развивающимися в результате повреждения иммунными комплексами, содержащими антигены вируса и антитела к ним. Клинически проявляются синдромом, подобным сывороточной болезни, кожными васкулитами, синдромом Рейно, полинейропатией, поражением почек, узелковым периартериитом, смешанной криоглобулинемией. Таким образом, вирусные ге-патитыВиСу30—60 % больных ассоциируются с разнообразными экстрапече-ночными симптомами, имеющими иммунопатологический генез, которые нередко выходят в клинической картине на первый план и в ряде случаев определяют прогноз заболевания.
Седьмая глава учебного пособия включает описание всех используемых в клинической практике противовирусных средств, в том числе и самых современных. Последние десятилетия ХХ в. ознаменовались большими достижениями в разработке лекарственных форм интерферонов, которые, благодаря своим уникальным свойствам, уже нашли и еще найдут широкое применение во многих областях медицины. Однако, зная о достоинствах интерферонов, не нужно забывать и о побочных реакциях, которые чаще наблюдаются при длительном противовирусном лечении той или иной нозологической формы заболевания. Поэтому врач должен выбрать оптимальный препарат и дозировку индивидуально для каждого пациента.
В восьмой главе рассмотрено изменение лечебной парадигмы в терапии хронического гепатита С, подчеркнуты принципы применения новых препаратов. Подробно изложены клинические рекомендации по использованию ингибиторов протеазы первого поколения, представлены результаты исследований с применением новых препаратов прямого противовирусного действия.
В девятой главе проанализированы и систематизированы сведения по клиническому применению лекарственных средств, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение. Это актуально, так как до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности гепатопротективных средств, что обусловлено крайне малым числом клинических исследований этой группы препаратов, отвечающих современным принципам доказательной медицины. В главе приведены данные о новых лекарственных препаратах, составе гепатопротективных средств, механизмах действия, особенностях клинического применения.
Учебное пособие «Вопросы гепатологии» рассчитано на врачей всех специальностей, занимающихся лечением инфекционных больных, а также на студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.
Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам ЦНИИ эпидемиологии, а также кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций Ярославского государственного медицинского университета и коллективу Инфекционной клинической больницы № 1 города Ярославля за творческую атмосферу, помощь в подготовке материалов и содействие в выполнении настоящей работы. Все критические замечания и пожелания читателей будут приняты с благодарностью.

Содержание учебного пособия

«Вопросы гепатологии»

Особенности диагностики вирусных гепатитов на современном этапе

• Острые и хронические вирусные гепатиты
• Иммуноферментный анализ
• Метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени
• Диагностика гепатита А
• Диагностика гепатита Е
• Диагностика гепатита С
• Диагностика гепатита В
• Диагностика гепатита D
• Другие вирусные гепатиты
• Диагностика перинатального инфицирования и течение вирусных гепатитов В и С у детей

Функциональная диагностика заболеваний печени

• Функциональная морфология печени
• Цитолитический синдром
• Мезенхимально-воспалительный синдром
• Гепатодепрессивный синдром
• Холестатический синдром
• Синдром портокавального шунтирования печени
• Синдром регенерации и опухолевого роста печени

Дифференциальный диагноз при синдроме желтухи

• Обмен билирубина
• Патогенез желтухи
• Обследование пациента с желтухой
• Методы исследования пигментного обмена
• Физиологическая желтуха новорожденных
• Гемолитические желтухи
• Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий
• Механическая (подпеченочная) желтуха
• Токсические поражения печени
• Лекарственный гепатит
• Алкогольная болезнь печени
• Аутоиммунные болезни печени
• Генетически детерминированные болезни печени
• Синдром желтухи в клинике инфекционных болезней

Фиброз печени

• Патоморфология фиброза печени
• Патофизиология фиброза печени
• Методы оценки фиброза печени
• Биопсия печени
• Эластография
• Неинвазивные маркеры фиброза печени
• Эхографическое исследование печени при фиброзе
• Фиброз при вирусном гепатите С
• Фиброз при вирусном гепатите В

Печеночная энцефалопатия

• Ключевые патогенетические механизмы печеночной энцефалопатии
• Классификация печеночной энцефалопатии
• Клиническая картина
• Функциональная характеристика печеночной энцефалопатии
• Инструментальные методы оценки
• Лечение
• Профилактика печеночной энцефалопатии

Внепеченочные проявёения гепатитов В и С

• Криоглобулинемия
• Внепеченочные проявления хронического гепатита В
• Внепеченочные проявления хронического гепатита С
• Лечебная тактика при внепеченочных проявлениях
• Тромбоцитопения при хронических заболеваниях печени

Основные противовирусные препараты (интерфероны и их индукторы, аналоги нуклеозидов)

• История изучения интерферонов
• Классификация препаратов интерферона
• Индукторы интерферона
• Отечественные интерфероны первого поколения
• Препараты интерферонов второго поколения
• Пегилированные интерфероны
• Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
• Нежелательные явления терапии интерферонами и их коррекция
• Будущие варианты терапии хронического гепатита С

Тройная противовирусная терапия хронического гепатита С

• Обследование пациента перед началом противовирусной терапии
• Оценка эффективности противовирусной терапии
• Фармакология телапревира
• Фармакология боцепревира
• Стандартная схема двойной терапии больных с генотипом 1 вируса гепатита С
• Рекомендации по лечению пациентов с генотипом 1 вируса гепатита С Нежелательные явления тройной терапии
• Лекарственная устойчивость
• Лекарственные взаимодействия телапревира и боцепревира

Гепатопротективные средства в комплексной терапии заболеваний печени

• Эссенциальные фосфолипиды
• Препараты, содержащие силимарин
• Препараты альфа-липоевой кислоты
• Антиоксиданты
• Препараты на основе адеметионина
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты
• Препараты, нормализующие детоксикационную функцию печени
• Гомеопатические препараты
• Индукторы микросомальных ферментов печени
• Препараты системной энзимотерапии

Литература

Приложения

Тестовые задания

скачать учебное пособие: «Вопросы гепатологии»