Диагностическая нейрорадиология - Корниенко В.Н., Пронин И.Н. - Том 2

Год выпуска: 2009

Автор перевода: В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин

Жанр: Диагностика

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Второй том книги «Диагностическая нейрорадиология» полностью посвящен рассмотрению вопросов комплексной диагностики опухолевых поражений различных отделов головного мозга: супратенториально и субтенториально, зон пинеальной железы и хиазмально-селлярной области. Отдельно обсуждается вопрос визуализации таких внемозговых опухолей, как менингиомы. В этот том также вошел раздел, посвященный применению перфузионных методов исследования мозговой гемодинамики в диагностике различных опухолевых и неопухолевых поражений головного мозга.

Со времени первого применения внутривенного контрастного усиления входе выполнения КТ и МРТ исследований головного мозга прошло уже не одно десятилетие. Миллионы исследований, проведенных во всем мире, доказали высокую безопасность и информативность дополнительного внутривенного контрастирования. Однако споры о целесообразности контрастного усиления в диагностике и его эффективности до сих пор продолжаются. С одной стороны мы стремимся снизить инвазивность диагностических процедур, а с другой обеспечить максимально высокую чувствительность и специфичность предоперационной диагностики. МРТ с ее возможностями визуализировать ткани мозга, «взвешенные» на основе различных параметров (Т2, Т1, протонная плотность, диффузия и т. д.), а значит отображать мозговые структуры по-разному, позволила добиться внушительных успехов в диагностике многих заболеваний и поражений ЦНС по сравнению все с той же рентгеновской КТ. Это до сих пор является достаточно весомым аргументом против использования каких-либо инвазивных вмешательств, например внутривенного контрастного усиления. И действительно, стало возможным точно выявлять некоторые типы поражений головного и спинного мозга, недоступные для других методов. В ним можно отнести многие дегенеративные, токсико-метаболические и демиелинизирующие заболевания, большинство случаев с церебральной и спинальной травмой, наиболее часто встречаемые сосудистые поражения ЦНС (сверхострая фаза инсульта, хроническая ишемическая болезнь мозга и др.). Эти заболевания в большинстве случаев не требуют использования дополнительного внутривенного контрастирования и точный диагноз вполне возможно поставить и без него (например, диффузионно-взвешенная МРТ при инсульте). С использованием ангиографических и фазоконтрастных режимов в МРТ стало возможным исследовать артерии и вены мозга без использования внутрисосудистого контрастного усиления (безконтрастная ангиография), а движение ликвора в субарахноидальных пространствах головного и спинного мозга без эндолюмбального контрастирования — фазоконтрастная ликворомиелография. Не применяются контрастные препараты и при таких методиках МРТ. как МР-спектроскопия и исследование функционально значимых зон коры головного мозга (метод фМРТ). Не успели мы привыкнуть к мультивоксельной протонной МР-спекроскопии, а уже сегодня доступен мультиядерный анализ, появились первые публикации с изучением спектра по фосфору, углероду и натрию. Огромный простор открыт перед исследователями в изучении функционального состояния мозга с помощью фМР-томографии. Так, процедура идентификации двигательных корковых центров для руки, ноги, речевого и слухового анализаторов, практически стала рутинной методикой во многих нейрохирургических и неврологических научных центрах у нас в стране и за рубежом. Активно осваивается новый безконтрастный метод изучения мозговой гемодинамики — MP-перфузия на основе мечение артериальных спинов.

Однако, когда речь идет об опухолевом поражении мозга, будь то доброкачественные, а тем более злокачественные новообразования, большинство нейрорентгенологов (и мы в том числе) твердо стоят на позициях обязательного использования контрастного усиления в диагностическом алгоритме. При этом даже «отрицательный результат» (то есть отсутствие контрастирования опухолевой структуры) является критерием в дифференциальной диагностике. А метастазирование по оболочкам мозга (так называемые, карциноматоз и лептоменингиальная диссеминация) вообще не диагностируются, если внутривенно не вводится контрастный препарат. Надо отметить, что визуализация некоторых опухолей (например, менингиом) на безконтрастной КТ или МРТ отнюдь не являются поводом к отказу от контрастного усиления. Структура поражения, степень инвазии окружающих тканей и твердой мозговой оболочки, особенности гемодинамики опухоли идентифицируются только после контрастирования. По характеру и степени контрастного окрашивания патологической области можно провести точную дифференциальную диагностику среди целого ряда опухолевых и не опухолевых поражений головного мозга. Например, ровный контур контрастирования (в случае капсулы абсцесса) не характерен для опухолевого роста, и наоборот. И таких примеров много.

Вот почему наш девиз — при подозрении на опухолевое поражение ЦНС. с целью более точной и специфичной диагностики, применение контрастного усиления должно быть обязательным и приближаться к 100%.

Совершенствование «старых» и появление новых методов визуализинии как при КТ, так и при МРТ, очевидные явления современной нейрорадиологии. Это привело к изменению взаимоотношений нашей специальности с нейрохирургией, неврологией, нейроморфологией и нейробиологией.

В нейрохирургии достижения нейрорадиологии стали особенно востребованы и очевидны. В первичной диагностике опухолей ЦНС активно используются функциональные методы, которые позволяют изучать изменения, происходящие в ходе роста новообразований на микроструктурном уровне.

Хорошо известен факт, что при росте злокачественных опухолей ЦНС, идет процесс перестройки кровообращения с формированием патологической сосудистой сети, питающей опухолевые клетки. Это так называемый процесс неоангиогенеза. Если ранее для определения сосудистой сети опухоли использовали главным образом церебральную ангиографию, возможности которой существенно ограничены в изучении микроциркуляции (т.е. капиллярного кровотока), то сегодня на смену этому инвазивному методу пришли МРТ- и КТ-перфузия. Это привело к тому, что процесс верификации гемодинамических сдвигов в опухолях на всех этапах диагностики и лечения стал контролируемым и малоинвазивным. Вместе с этим, доказана высокая степень корреляции между данными перфузионных исследований и степенью злокачественности глиом головного мозга. Огромную роль играют перфузионные методики и в дифференциальной диагностике между различными опухолевыми поражениями и заболеваниями другой этиологии.

Широкие возможности в предоперационном планировании открылись с появлением метода МР-трактографии. Стало возможным в реальных условиях на основе построения проводящих путей белого вещества головного мозга проводить «виртуальное» моделирование операционного доступа для того, чтобы не повредить наиболее важные из них в ходе самой операции и тем самым уменьшить риск развития неврологического дефицита, вызванного операционной травмой, а не опухолевым поражением. В настоящее время уже используются данные МР-трактографии при выборе полей облучения в радиохирургии новообразований головного мозга.

Комплексный, но вместе с этим индивидуальный подход к выбору диагностической методики в каждом конкретном клиническом случае — еще один из девизов современной высокопрофессиональной нейрорадиологии.

Особое место в сегодняшней нейрорадиологии занимает мониторинг за радикальностью удаления интракраниальных объемных образований, проводимый на всех фазах при подготовке, в ходе самой операции и на этапах послеоперационного контроля. Интраоперационные МРТ и КТ — системы, сочетая в себе компактность, мобильность и достаточную для решения данных задач разрешающую способность, позволяют быстро и адекватно мониторировать ход оперативного удаления новообразований мозга различной локализации от поверхностных до глубинно расположенных. Стало возможным решать вопрос о «реоперации» в рамках одного оперативного вмешательства, что заметно улучшило радикальность удаления таких опухолей, как злокачественные глиомы, метастазы, базально расположенные менингиомы, аденомы гипофиза и некоторые другие.

Абсолютно новыми стали взаимоотношения между нейрорадиологией и лучевой терапией. Ушли в прошлое методы, когда зону облучения реконструировали на основе краниографических снимков. Сегодня уже созданы и активно внедряются в практику радиологические планирующие системы, использующие новейшие достижения нейрорадиологии, например, результаты функциональной МРТ и КТ—МРТ перфузии. А современная прицельная радиотерапия и радиохирургия (например, Гамма-нож и др.) вообще немыслимы без использования тончайших КТ и МРТ срезов для планирования облучения предполагаемой «мишени». Внедрение в клиническую практику методов исследования капиллярного кровотока (КТ и MPT-перфузия) позволяют быстро и эффективно оценивать результаты лучевой терапии, выявлять постлучевой некроз и продолженный рост опухоли. Эта методика успешно конкурирует в данной области диагностики с таким хорошо известным методом, как позитронно-эмиссионная томография, считавшейся до сих пор методом выбора в визуализиции рецидива опухоли. Более того, гемодинамические изменения, которые наступают в структуре злокачественных опухолей в ходе использования химиотерапии в настоящее время активно изучаются, помогая оценивать эффективность тех или иных схем лечения, а при необходимости мобильно изменять тактику и спектр химиотерапевтических препаратов.

Авторы книги приносят благодарность фирме Никомед за спонсорскую помощь в переиздании второго тома и возможность применения в наших исследованиях контрастных препаратов.

Оглавление книги