Диагностическая нейрорадиология - Корниенко В.Н., Пронин И.Н. - Том 3

Год выпуска: 2009

Автор перевода: В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин

Жанр: Диагностика

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В третьем томе обсуждаются вопросы КТ и МРТ диагностики инфекционных, демиелинизирующих, дегенеративных заболеваний и травматических повреждений головного мозга. Завершением стала глава, посвященная вопросам визуализации заболеваний спинного мозга и позвоночника. В книгу вошли новые уникальные данные по диагностике черепно-мозговой травмы, полученные авторами за последние два года. Добавлена информация и в другие главы данного тома, учитывающая современные аспекты диагностики и лечения неопухолевых заболеваний ЦНС.

Третий, заключительный том книги открывает глава, посвященная диагностике черепно-мозговой травмы. Настолько быстрый прогресс технологий и методов визуализации все время требует обновления полученных ранее сведений, позволяя по-новому посмотреть на уже казалось бы известные патологические процессы, которые происходят в мозговом веществе. Следуя за «временем» в этом издании мы представили абсолютно новые, еще нигде не опубликованные данные. касающиеся микроструктурных изменений мозга, развивающихся в раннем и отдаленном периодах ЧМТ.

Методы нейровизуализации коренным образом улучшили и уточнили диагностику ЧМТ. Современные спиральные компьютерные томографы имеют высокую чувствительность и специфичность в диагностике острых повреждений мозгового вещества и костных структур. Однако, рентгеновская компьютерная томография по-прежнему обладает низкой чувствительностью для выявления геморрагий и гематом в подострой и хронической стадиях, в диагностике поражений структур задней черепной ямки и ствола мозга, а также патологических изменений, характерных для первичного диффузного аксонального повреждения и отека мозга. Специфичность МРТ в этих условиях гораздо выше. Магнитно-резонансная томография была внедрена в клиническую практику еще в 80-х годах, однако ее применение в остром периоде черепно-мозговой травмы и сейчас имеет ряд ограничений и недостатков (сравнительная длительность исследования,необходимость седации больных при двигательном и психомоторном возбуждении, нестабильность гемодинамики в тяжелых случаях не позволяет даже транспортировать больного в рентгенологическое отделение, наличие металлических имплантатов, необходимость использования амагнитных респираторов и др.).

Особую ценность в диагностике микроструктурных повреждений приобрела диффузионно-тензорная МРТ. позволяющая in vivo количественно оценивать архитектонику белого вещества. Диффузионнотензорная МРТ измеряет степень и направленность диффузии воды, т.е. анизотропию, что дает возможность получить информацию о состоянии проводящих путей мозга, что особенно важно при диффузном аксональном повреждении (ДАП). Она приобретает особую значимость для диагностики и оценки эффективности лечения легкой и среднетяжелой ЧМТ. Методы нейровизуализации способствуют изучению патогенеза ЧМТ, прежде всего отека и ишемии мозга. Так, наиболее тяжелую форму вторичной ишемии мозга и развития обширного цитотоксического отека наблюдают при транстенториальном вклинении. В этих случаях на картах измеряемого коэффициента диффузии определяются обширные зоны снижения диффузии, а также снижение значений фракционной анизотропии, грубые структурные нарушения.

Использование КТ-перфузии для исследования регионарного мозгового кровотока при различных формах черепно-мозговой травмы в разных стадиях показало, что этот метод существенно дополняет исследования структурных повреждений количественными показателями изменения гемодинамики мозга как при очаговых ушибах, так и при диффузном повреждении.

MP-спектроскопия открыла новые возможности в изучении церебрального метаболизма при нейротравме. В частности, в зонах аксонального повреждения в мозолистом теле определяется повышение холина, снижение N-ацетиласпартата, появление пикалактата.

Понимание современных технологий нейровизуализации у больных с ЧМТ фундаментально изменило лечебный процесс, позволило изучать нейропатофизиологические процессы мозга, их картирование (патогенез ЧМТ), а также прогнозировать клинические исходы.

По оценке многих исследователей в мире отмечается рост инфекционных и паразитарных заболеваний центральной нервной системы, несмотря на появление новых методов лечения и создание антимикробных и противовоспалительных фармпрепаратов. Этот рост, отчасти связывают с распространением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также применением подавляющих иммунитет препаратов в терапии рака и при пересадке органов. Появление угрожающих жизни инфекционных заболеваний ЦНС может быть связано с целым рядом неблагоприятных факторов, например, пребывание в очаге инфицирования, наличие открытой ЧМТ, ликвореи, синусита.

отита и т.п., особенно при сниженном иммунном статусе. В таких случаях решающее значение приобретает ранняя диагностика заболевания. При тщательном неврологическом и лабораторном (анализ СМЖ) обследовании такие визуализационные методы, как КТ и МРТ приобретают особое значение. Высокая тканевая контрастность, возможности мультипланарной визуализации, отсутствие артефактов от костей делают МРТ методом выбора. МРТ с контрастным усилением более чувствительна к визуализации менингеальных поражений, чем КТ с контрастированием. В дополнение к стандартным исследованиям, в настоящее время в диагностике внутричерепных инфекций применяются новые МР и КТ технологии, которые дают дополнительную, во многом уникальную информацию. С помощью МР спектроскопии можно получить “in vivo” биохимическую информацию. Сейчас МРС — важный метод в диагностике инфекционных заболеваний ЦНС.

Токсико-метаболические поражения ЦНС, по-видимому, еще долго будут «камнем преткновения» в клинической неврологии. Первичная клиническая диагностика их затруднена, тест-системы для исследования генетических мутаций и нарушений, по крайней мере, в нашей стране достаточно дороги и практически не распространены. Все это делает необходимым расширение показания для проведения ранней МРТ у детей и подростков, у которых подозревается этого рода патология. Данный метод визуализации если не способен на ранних этапах поставить точный нозологический диагноз, то по крайней мере, поможет существенно сузить диагностический поиск в рамках известных и наиболее распространенных ТМЗ. Важность ранней МРТ диагностики обусловлена еще и тем, что в ходе течения многих заболеваний наступают поражения мозга, которые теряют какую-либо первичную специфичность и в поздних стадиях можно диагностировать лишь общие диффузные изменения мозга.

Разработка клинических и МР-томографических критериев ранней диагностики демиелинизирующего поражения головного мозга существенно повысила специфичность и точность современной МРТ. Выполнение стандартизованных протоколов исследования, принятых в мире, является главным фактором успешной ранней диагностике достоверного рассеянного склероза и последующего анализа эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии заболевания. Неотъемлемой чертой МРТ диагностики демиелинизирующих поражений мозга на всех этапах визуализации и лечения является внутривенное контрастное усиление, которое с одной стороны, «объективизирует» активность процесса, а с другой позволяет дифференцировать заболевание от других патологических состояний, включая опухолевое поражение мозга. Новые технологии СКТ и МРТ существенно расширили наши знания о патогенезе рассеянного склероза и помогли найти подтверждения уже существующим гипотезам. Стали успешно решаться вопросы дифференциальной диагностики среди отдельных подгрупп демиелинизирующих заболеваний ЦНС, а применение новых лекарственных препаратов позволило существенно изменить ход течения отдельных видов поражений, переведя их из ранее абсолютно инакурабельных в формы, поддающиеся определенному контролю.

Диагностика поражений спинного мозга и позвоночника также претерпела существенные изменения. Хотя МРТ остается методом выбора в визуализации интрамедуллярных изменений, современная спиральная КТ стала одним из главных методов оценки костных образований позвоночника. Это привело к тому, что при сложной патологии стало целесообразным сочетание обоих методов. Необходимость контрастного усиления в ходе визуализации опухолевых и неопухолевых поражений спинного мозга и позвоночника на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения. Шагом вперед в демонстрации проводящих путей спинного мозга стала диффузионно-тензорная МРТ. которая позволяет получить информацию, доступную ранее разве, что только при патологоанатомическом исследовании. При этом применение метода ДВИ повысило специфичность постановки диагноза при остром ишемическом поражении спинного мозга, при гнойно-воспалительных процессах (спондилит, эпидуральный абсцесс, гнойные постоперационные осложнения), эпидермоидных интравертебральных кистах. Изучаются вопросы проведения перфузионных исследований при различных спинальных и паравертебральных объемных поражениях.

В целом, если рассматривать современную нейровизуализацию, можно смело утверждать, что в ближайшем будущем, можно будет в рамках отдельных исследований получать структурную и функциональную информацию о патологическом процессе в пределах ЦНС на уровне клеточных комплексов и даже отдельных клеток. Методы молекулярной визуализации станут привычными и вполне доступными в клинической практике, а лечение больного приобретет характер индивидуальности, исходя из особенностей и характеристик конкретного заболевания в рамках индивидуального человеческого организма.

В заключении, авторский коллектив приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам нейро-рентгенологического отделения и всего НИИ нейрохирургии, в целом, за помощь в работе над данной монографией, а ЗАО «СИА Интернейшнл ЛТД» благодарит за спонсорскую помощь в переиздании третьего тома данной монографии.

Оглавление книги