Алкогольная болезнь - Моисеев В.С. - Поражение внутренних органов

Год выпуска: 2014

Автор: Моисеев В.С.

Жанр: Наркология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: История культуры всегда была неразрывно связана с темой винограда и вина. Эта тема нашла достойное выражение в книге Хуго Летчера «Бахус» — об искусстве для знатоков вина, о вине для знатоков искусства (2005), цитата из которой приведена ниже.
«Можно напомнить о Тайной вечере и о Завтраке на траве, пьянстве Ноя, новозаветном чуде в Кане Галилейской. Не забыт Дионис — веселый бог вина, устраивающий оргии с Селеном и похотливыми сатирами, но и Дионис, выступающий в роли спасителя человечества. Во времена раннего христианства он часто ассоциировался с Христом…
Вино будоражит творческую фантазию… Велико количество поэм и стихов, обильно политых перебродившим виноградным соком. А разве не в вине кроются нередко творческие начала изобразительного искусства? Не говоря уже о музыке и некоторых композиторах… Все эти представления возникли еще в эпоху античности — во времена существования „пьющих“ государств с высокоразвитой культурой виноделия. Но уже в те времена стали задумываться о понятиях „мера“ и „умеренность“. Плутарх по-своему объясняет эти понятия. Мера как признание границ чего-либо является у него не просто античным кредо, ее соблюдение призвано удерживать от непростительного легкомыслия и наглой заносчивости. Даже в гимнах вину всегда присутствует мысль о том, что нужно знать меру, чтобы радость и утешение, которые дарит вино, не превратились в отчаяние и беды…
Вино делает людей словоохотливыми, развязывает пьющему язык… In vino Veritas — истина в вине. Но многие не ставят вино и крепкие спиртные напитки на одну доску… От похмелья, приходящего на смену пьяному дурману, не спасает ни один святой.
Многие уверены: существует вино, которое не вредит здоровью и даже приносит пользу».
Таким образом, виноделие и употребление вина имеют продолжительную историю и, очевидно, принесли человечеству некоторую пользу в виде эстетического подъема и удовольствия в результате наслаждения вкусом, повышения настроения и т. д. Но уже скоро возник вопрос о мере, вернее избыточности употребления вина, которое могло нести вред здоровью.
«Вино привлекало не только потому, что казалось ей вкусным, но оно привлекало и больше всего потому, что давало ей возможность забыть все то тяжелое, что она пережила, и давало ей уверенность в своем достоинстве, которого она не имела без вина. Без вина ей всегда было уныло и стыдно», — писал Л.H. Толстой в «Воскресении» о Катюше Масловой.
В другом месте того же романа Л.H. Толстой пишет: «…оба стали убийцами от пьянства. Мужик убил в минуту раздражения и он закован в кандалы и идет в каторгу, а этот (офицер, убивший другого офицера на дуэли) сидит в прекрасной комнате на гауптвахте, ест хороший обед и нынче-завтра будет выпущен и будет жить по-прежнему».
В большинстве развитых стран во взрослой популяции от половины до двух третей людей регулярно употребляют алкоголь, и приблизительно до 10% из них имеют алкогольную зависимость или употребляют алкоголь регулярно и в большом количестве. Но и без алкогольной зависимости достаточно часто имеет место избыточное употребление алкоголя. При этом важно указать, что количество выпитого алкоголя в сутки может быть различным и токсический эффект могут в отдельных случаях вызвать относительно небольшие количества напитка. Вполне безопасным считается потребление вина в пределах 300 мл и пива до 750 мл.
В нашей стране при советской власти сложилось официально отрицательное отношение к любому употреблению спиртного, которое особенно яркое выражение нашло в 1985–1987 гг., когда категорическим распоряжением власти был установлен порядок, близкий к «сухому закону», — безусловное осуждение любого употребления спиртного (в том числе и хорошего виноградного вина, что даже привело к вырубке весьма ценных виноградников).
Хорошо известно, что ни один «сухой» или «полусухой» закон фактически не соблюдается. Однако сформировавшийся порядок привел к тому, что и в настоящее время в медицинской практике большинство пациентов (даже после лечения в наркологическом стационаре от алкоголизма) на вопрос врача о количестве и частоте употребляемого алкоголя отвечают: «пью как все — по праздникам», т. е. склонны преуменьшать степень алкоголизации, и это нередко ставит врача в затруднительное положение при диагностике и уточнении природы той или иной органной патологии, в том числе поражения сердца. Это фактически затрудняет и проведение научных исследований в данной области, в частности оценку частоты алкогольной природы поражения разных органов.
В то же время проводимые начиная с 1991 г. в стране реформы привели к значительному распространению алкоголя, особенно в виде крепких спиртных напитков, в том числе нередко низкого качества, которые могли привести к быстрой смерти от тяжелой интоксикации. Значительно увеличилась и смертность от сердечной патологии в 1992–1994 гг. (особенно по сравнению с упомянутым выше периодом 1985–1987 гг.). Хотя причину этого явления чаще склонны видеть в частых стрессовых ситуациях, сопровождающих большие социальные изменения в обществе, фактически оценить истинное значение алкоголя при этом не представляется возможным (хотя, скорее всего, этот фактор также имеет значение).
Особое значение в связи с вышесказанным имеет оформление диагноза «алкоголизм» и его соотношение с бытовым пьянством, о чем особо будет сказано ниже.
Несмотря на все трудности в целом, современная кардиологическая клиническая практика признает возможность развития тяжелого поражения миокарда, не отличимого клинически от дилатационной кардиомиопатии или миокардита и связанного со злоупотреблением алкоголем. Наряду с этим имеются также данные, касающиеся влияния алкоголя на известные и распространенные болезни сердца, а также другие органы.
Поражения внутренних органов под влиянием алкоголя, прежде всего печени, сердца, были описаны еще в прошлом веке, Однако долго они не привлекали внимания интернистов. Более того, значимость алкогольного цирроза печени в 60-х гг. прошлого века была поставлена под сомнение (придавалось значение несбалансированному малобелковому питанию).
Алкогольная болезнь печени характеризуется тремя основными формами:

1. жировая дистрофия печени;
2. алкогольный гепатит;
3. цирроз печени.

Жировая дистрофия имеет место в той или иной степени у 90% регулярно употребляющих алкоголь людей. Значительно реже (10-20%), и прежде всего у злоупотребляющих алкоголем, встречается прогрессирующий гепатит — предшественник цирроза печени. Прогноз тяжелого алкогольного поражения печени с отчетливыми клиническими признаками неблагоприятен. Летальность больных алкогольным гепатитом с переходом в цирроз печени достигает 60% за 4 года (Maillard М., Sorrell М., 2008).
Эволюция представлений об алкогольобусловленной патологии характеризуется:

1. описанием отдельных больных с указанием зависимости патологии печени, сердца и т. д. от приема алкоголя;
2. периодическим отрицанием возможности такой связи;
3. признанием связи патологии ряда органов с приемом алкоголя с применением клинико-анатомических сопоставлений, прежде всего в гепатологии;
4. внесением этой патологии в Международную классификацию болезней (МКБ), что, по сути, позволяет врачам-интернистам, неврологам диагностировать алкогольную природу поражения печени, сердца и других органов без участия нарколога при признании больным злоупотребления алкоголем в течение ряда лет.

Избыточное употребление алкоголя приводит к поражению органов-мишеней, таких как печень, желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа, мозг, периферическая нервная система, сердце, скелетная мускулатура, клетки крови и кожа.
При этом в классификации не упоминается возможность алкогольной природы поражения легких, хотя их особенности описываются рядом авторов.
В нашей стране детальное изучение алкогольного поражения печени с применением повторных биопсий печени и клинико-морфологических сопоставлений проведено в 60-х гг. прошлого века доктором медицинских наук А. С. Мухиным в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. акад. Е. М. Тареева. Началу этой работы предшествовал период, когда в мировой литературе было особенно популярным отрицание связи патологии печени со злоупотреблением алкоголем, о чем неоднократно (и едва ли не сочувственно!) упоминал Е. М. Тареев в своих лекциях, указывая на значимость несбалансированного питания с преобладанием жиров в развитии печеночной патологии.
А. С. Мухин был не только интернистом-гепатологом, владел техникой биопсии печени (включая оценку ее микроскопической картины), но и психологом, умел устанавливать доверительные отношения с больными, позволявшими ему получать надежный алкогольный анамнез (что было чрезвычайно важно при проведении этой работы). Зная алкогольный анамнез (когда сколько выпито) и проводя многократно биопсии печени, А. С. Мухин показал развитие белковой и жировой дистрофии печени после алкогольных эксцессов с возможностью ее обратного развития при абстиненции. Многолетняя алкоголизация приводила к развитию алкогольного гепатита, протекавшего с выраженными обострениями, опять же при эксцессах, далее — цирроза печени, который мог закончиться формированием рака печени. Все эти формы патологии печени с клинико-анатомическими сопоставлениями были впервые в нашей стране описаны и изучены А. С. Мухиным.
Не вызывает сомнений, что даже при выраженном злоупотреблении алкоголем тяжелые формы алкогольной болезни печени (АБП) в виде цирроза печени возникают не у всех людей, что указывает на значимость кофакторов в ее развитии.
По-видимому, прежде всего следует отметить значение питания, его несбалансированности, избытка в пище жиров, хотя убедительных научных данных по этому вопросу в настоящее время в литературе не представлено.
Нередко упоминалось о возможном значении гепатотропной вирусной инфекции, и, действительно, у части таких больных в крови находят маркеры инфекции вирусами гепатита В и С.
Значение и характер иммунологических и других механизмов в развитии этой патологии представляют особую задачу для исследователей.
Наконец, нам представляется возможным рассматривать развитие поражения печени (как и сердца, и других органов) на фоне болезней накопления, связанных с генетически обусловленным дефицитом некоторых ферментов. Среди них наибольшее значение имеют следующие группы болезней: мукополисахаридозы (МПС), муколипидозы, гликопротеинозы, сфинголипидозы, ряд других лизосомных болезней накопления (болезнь Помпе).
К настоящему времени выделено около 100 различных нозологических форм болезней накопления.
Развитие вариантов А и В болезни Ниманна—Пика связано с мутациями в гене сфингомиелин-фосфодиэстеразы I (SMPD-I), который кодирует фермент — кислую сфингомиелиназу (ASM). При типе В сфингомиелин накапливается преимущественно во внутренних органах и практически не откладывается в головном мозге. Световая микроскопия выявляет во многих органах и тканях клетки с липидными включениями, что может выглядеть как жировая дистрофия.
До недавнего времени медицина не располагала эффективными средствами лечения больных с наследственными болезнями накопления. Терапия носила паллиативный характер. С 90-х гг. XX столетия начата клиническая коррекция лизосомных болезней накопления с помощью практически безопасной и эффективной ферментзамещающей терапии (enzyme replacement therapy). Эти факты открывают возможности дальнейшего обследования больных с патологией печени, подозрением на алкогольную патологию при отсутствии подтверждения больным алкогольного анамнеза.
Возможность развития рака печени при АБП заслуживает особого внимания.
На сегодняшний день проведены многочисленные исследования больных с достоверно уточненным количеством употребленного алкоголя, включая как длительное злоупотребление, так и острый эксцесс с подробным анализом клинических данных, результатов дополнительных исследований и, главное, — морфологической картины. Проведены многочисленные наблюдения сочетания алкогольного поражения печени с вирусной инфекцией и лекарственными воздействиями. Описаны различные клинические синдромы, протекающие с жировой дистрофией печени, которые как бы перекликаются с алкогольным поражением печени, но требуют часто дифференциального диагноза с ней. Достижения в исследовании алкогольной патологии печени смыкаются с необходимостью широких мероприятий социального плана, включая клинико-морфологические и наркологические исследования и, конечно, широкое внедрение противовирусной терапии и развитие трансплантологии. Алкогольная патология сочетается с патологией других органов, что требует рассмотрения в более широком диапазоне вопросов ее дифференциального диагноза.
Одним из важных (прорывных) направлений отечественной медицинской науки, названных в стратегии развития медицинской науки России до 2025 г., является и персонализированная медицина, требующая существенных достижений в диагностике и дифференциальной диагностике наиболее распространенных жизнеугрожающих заболеваний, к которым относятся и связанные с алкоголем болезни сердца, печени и ряда других органов. Улучшение их диагностики требует не только детальных клинических исследований, но и поисков лабораторных тестов, в том числе генетических, указывающих на длительную и массивную индивидуальную (не обязательно чрезмерную) алкоголизацию (подчас без серьезных психиатрических последствий).
Объемные эквиваленты различных алкогольных напитков и этанола (термины, используемые в зарубежной литературе):
• 1 drink (дринк) =

1. ? 12 мл 100% этанола;
2. ? 30 мл 40° водки;
3. ? 100 мл 12° сухого вина;
4. ? 240 мл 5° пива.

• 1 unit = 8 мл 100% этанола.

Содержание книги

«Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов»

Метаболизм алкоголя
Генетика метаболизма этанола
Эпидемиология
Морфология алкогольной болезни
Алкогольная болезнь печени

1. Вопросы патогенеза алкогольной болезни печени
2. Диагностика поражения печени
3. Оценка тяжести нарушения функции печени
4. Жировая дистрофия печени
5. Алкогольный гепатит
6. Смешанное поражение печени (алкоголь и вирусы гепатитов)
7. Фиброз печени
8. Алкогольный цирроз печени
9. Алкогольная болезнь и рак печени
10. Другие синдромы и варианты течения жировой дистрофии печени, в том числе частично связанные с алкоголем
11. Гепаторенальный синдром
12. Лечение алкогольной болезни печени

Поражения почек при алкогольной болезни

1. Острая почечная недостаточность
2. Хроническая болезнь почек при алкогольной болезни

Поражение легких при алкогольной болезни
Алкогольное поражение системы пищеварения

1. Воздействие алкоголя на пищевод и желудок
2. Воздействие алкоголя на кишечник

Поражение поджелудочной железы
Алкоголь и болезни сердца

1. Вопросы патогенеза алкогольной болезни сердца
2. Кофакторы алкогольной кардиомиопатии
3. Метаболические, патофизиологические и морфологические изменения при алкогольной болезни сердца
4. Клиническая картина алкогольного поражения сердца
   1. Начальные и наиболее частые проявления
   2. Сердечная недостаточность и АПС
   3. Нарушения ритма сердца
   4. Клинические аспекты поражения сердца и других органов алкогольной природы
5. Лечение алкогольной болезни сердца

Эффекты лекарств и алкоголь
Алкоголь и артериальная гипертензия
Алкоголь и ишемическая болезнь сердца
Нарушения пуринового обмена
Поражение костной системы
Анемия при алкогольной болезни
Влияние алкогольной болезни на развитие плода при беременности
Алкогольная болезнь и инфекции
Сахарный диабет при алкогольной болезни
Алкогольное поражение нервной системы. Психические расстройства

1. Алкогольное поражение нервной системы
2. Психические расстройства у пациентов, злоупотребляющих алкоголем

Диагностика хронической алкогольной интоксикации

Заключение

скачать лекции: «Алкогольная болезнь»