Гражданин и безумие - Дёрнер Клаус - Практическое пособие

Год выпуска: 2006

Автор: Дёрнер Клаус

Жанр: Психиатрия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Влияние книги «Гражданин и безумие» на практику очевидно, особенно на восторженное начало реформистского движения в психиатрии, на первые попытки отменить изоляцию неразумия и дегоспитализировать психически больных — как в Германии, так и в других европейских странах. Не в последнюю очередь, это влияние поддерживалось духом антиавторитарного движения 68-го года. Так, Франко Базалья неоднократно рассказывал мне, какую большую роль книга «Гражданин и безумие» сыграла в возникновении движения «Демократической психиатрии» в Италии. Вопреки близоруким воззрениям континентальной Европы, эта книга доказала также, что зарождение психиатрии как практической отрасли и как науки, а вместе с ней и первые опыты изоляции неразумия в начале Нового времени, следует искать не в Центральной Европе и не в революционной Франции с ее Пинелем, а в Англии. Этому соответствует и тот факт, что после 1945 года опять же в Англии начались реформы в психиатрии, эмансипация психически больных, их дегоспитализация. Именно поэтому в 70-е годы Англия по праву стала Меккой для всех европейцев, воодушевленных реформами. И до сегодняшнего дня Англия в состоянии удерживать преимущество в осуществлении реформ: все же только в этой стране в настоящее время из 130 больших психиатрических больниц — «сумасшедших домов», 40 полностью закрыты.
В тот период можно было только догадываться, но никак не знать — слишком мало времени прошло для оценки собственных действий, что реформа в психиатрии — всего лишь небольшое, хотя и очень важное, звено в общем социальном отказе от изоляции. И в этом книга «Гражданин и безумие» могла помочь, так как доказывала, что отчуждение психически больных нужно рассматривать только в рамках отчуждения всех тех, кто не нужен промышленности и служит помехой обществу, в рамках их институализации как ответа на «социальный вопрос». В то же время после 1945 года, то есть после падения национал-социалистского режима, все промышленно развитые страны с рыночной экономикой все активнее возмещали прежнюю политику институализации политикой деинституализации, движением за глубокую интеграцию всех ранее отверженных групп населения. Это происходило во всех странах в одном и том же порядке: сначала помощь получали инвалиды и подростки, затем умственно отсталые и только после этого психически больные. Вместе с возрастающей готовностью общества к интеграции и те люди, кого она касалась, оказались способны объединиться в независимые организации взаимопомощи: сначала инвалиды, затем умственно отсталые (через своих родителей, наподобие организаций «Помощь ради жизни»), позднее родственники психически больных (с начала 80-х годов имеющие собственное федеральное общество) и, наконец, сами психически больные (начиная с 90-х годов со своим «Федеральным обществом лиц, имеющих опыт в психиатрии»). Отсюда вышло современное движение триалога в психиатрии, или Trialog-Foren, — как движение представителей автономных групп одного уровня: пациентов, компетентных в психиатрии, родственников душевнобольных и психиатров-профессионалов. И здесь «Гражданин и безумие» заставляет задуматься: ведь институализацию XIX века можно рассматривать как внутреннюю колонизацию не пригодных к труду групп населения и продолжение двух других фаз колонизации, отметивших начало Нового времени, — внешней колонизации остальной, неиндустриальной, части мира и колонизации природы. После 1945 года всем трем направлениям деинституализации сопутствует деколонизация — на базе взаимопомощи и эмансипации тех, кто до сих пор эксплуатировался обществом. Эти процессы, равнозначные во всем мире, могут и взаимно поддерживать друг друга. Нельзя сказать, что деколонизация уже победила колонизацию: думать так было бы антиисторически. Напротив, современные колонизационные устремления индустриального, инструментального индивидуального разума по-прежнему в силе. Наряду с ними столь же активно проявляется стремление романтического социального разума к деколонизации, несмотря на постоянные неудачи, действенное до сих пор.
Вернемся еще раз к современной реформе в психиатрии. История психиатрии полна реформ, но она показывает, что воодушевление реформаторов тратится впустую, если их энергию не вложить в десятилетия упорного труда. «Гражданин и безумие» показывает, почему это происходит и должно происходить. Изоляция неразумия, институализа-ция групп населения, не пригодных к использованию в условиях товарно-денежной экономики, — таким был ответ на «социальный вопрос»: в период прорыва к современности он представлял собой общественную необходимость, разрешение проблем, в которых принимали участие все духовные, культурные, экономические, социальные и политические круги общества, и благодаря чему они изменялись и модернизировались. Решение этой проблемы стало гарантом модернизациии общества на 150 лет — с 1800 по 1950 год. Этого достаточно для вывода, что движение за деин-ституализацию должно затрагивать и изменять все сферы общественной жизни до тех пор, пока они станут не столько современными, сколько постсовременными. При этом неполная дегоспитализация бессмысленна: государственные структуры будут продолжать совершенствоваться. Внимания заслуживает только полный отказ от изоляции, то есть только полное восстановление возможности свободного контакта разума и неразумия, разумных и неразумных. При этом историю нельзя повернуть вспять, ведь колесо истории может вращаться только вперед. Нельзя возродить прежде устойчивый институт семьи для реализации основной потребности хронически психически больных — потребности в доме. Производственное предприятие современного типа не может, как прежде, использовать труд психически больных и способствовать их интеграции. Для современных реформаторов это означает, что сегодня, чтобы реализовать потребность хронически психически больных проживать в доме, местное самоуправление должно заменить семью. Использование коммунальных структур в психиатрии предопределено. Для удовлетворения потребности в труде это означает, что люди, занятые в психиатрии, сами должны становиться предпринимателями и создавать рабочие места для больных, которые, как нам теперь известно, нуждаются в работе так же, как и обычные люди. В Гютерсло нам удалось почти полностью завершить процесс де-госпитализации только потому, что мы использовали оба пути. Больница закрыта. Почти все хронически психически больные выписаны, осталась только клиника для больных с острыми психическими расстройствами. Почти 400 хронически психически больных, некоторые из которых находились в больнице в течение 50 лет, были выписаны для проживания в нормальных квартирах, 100 больных вернулись в родные общины, 300 были поселены в разных районах города Гютерсло. 80% из них не нуждаются в помощи или получают амбулаторную помощь в условиях «обслуживаемого жилья», 20% тех, кто нуждается в попечении, проживают в обычных квартирах, имеющих статус интернатов. Нормальные условия жизни каждого психически больного могли быть обеспечены только благодаря тому, что мы пробились в предприниматели и создали рабочие места: 100 рабочих мест в фирмах взаимопомощи, 120 рабочих мест в фирмах вторичной занятости и 70 рабочих мест в мастерской для инвалидов. Дегоспитализация, а вместе с тем и эмансипация психически больных может совершенствоваться только в том случае, если будет успешной их интеграция не только в общине — для реализации потребности в жилье, но и в экономике — для удовлетворения потребности в труде. И здесь «Гражданин и безумие» также дает повод для размышления: психиатрия, если она все же хочет продолжать деинституализацию, — это наука не только об эмансипации или интеграции. Она достигнет цели только в том случае, если эмансипация и интеграция пройдут настолько успешно, что безболезненно сольются. Таким образом, отказ от изоляции требует дальнейшего социального и экономического развития общества.
Целью книги «Гражданин и безумие» была и остается саморефлексия психиатрии как практической отрасли и как науки. Это способно помочь молодому поколению, которое после 1980 года оказалось, наконец, в состоянии спросить себя: как получилось, что во время Третьего рейха так много людей, причастных к психиатрии, позволило втянуть себя в нацистские программы уничтожения психически больных и умственно отсталых, хотя они, эти люди, были, по-видимому, не лучше и не хуже нас. Реформаторы почувствовали и свои обязательства перед историей, что сказалось на их ответственном отношении к реформе, этому «долгому походу по учреждениям». Началось с того, что группа сотрудников каждой психиатрической больницы, каждого дома умалишенных изучала условия их организации во время нацистского режима. Так возник новый вид литературы, который за 10 последующих лет займет в библиотеках до трех метров стеллажей. Члены «Комиссии по изучению нацистской эвтаназии», не будучи историками по специальности, до сих пор встречаются с профессионалами в этой области для обмена опытом. К тому же выяснилось, что профессиональная историография, также как и современная история, продолжая политику изоляции в современном обществе, вынесли за скобки своего представления об обществе те же 10% населения, которые были целевыми группами нацистской политики уничтожения, включая психически больных, умственно отсталых, инвалидов, наркоманов, гомосексуалистов, почти не поддающуюся определению массу так называемых асоциальных элементов («люмпенпролетариат»), а также евреев и цыган. Наша, хотя и запоздалая, солидарность с ними привела к тому, что представители этих групп в 1987 году впервые сами смогли выступить в свою защиту перед специальной комиссией бундестага, что привело к признанию их преследуемыми, по меньшей мере, второй волны, и принятию определенных мер для компенсации ущерба.
Почему именно после 1945 года, то есть после падения нацистского режима, во всех развитых странах мира — наряду с привычной современной изоляцией — впервые систематически развивается, становясь все более активным, движение за эмансипацию и интеграцию психически и других больных? Вряд ли это можно доказать, но многое свидетельствует о том, что в мире распространилось если не знание, то, по крайней мере, подозрение, что нацистская политика уничтожения была, возможно, только следствием политики отчуждения и изоляции последних 150 лет и что этот путь оказался ошибочным или, по меньшей мере, устаревшим. Поэтому следует приложить все усилия для того, чтобы современными средствами, путем деинституализации попытаться восстановить непосредственный контакт сильных и слабых. В пользу этого решения говорит и тот факт, что после войны, наряду с двумя направлениями колонизации — в отношении промышленно слаборазвитых стран и в отношении природы, первым систематически, хотя и с переменным успехом, стало выступать движение за деколонизацию. Начиная с 80-х годов, движение за деинституализа-цию, кажется, переживает кризис. Это отмечено не только структурной безработицей и недостатком жилья, но и тем, что сегодня снова разрешается во всеуслышание говорить о «жизни, не представляющей ценности», что звучат требования позволить людям, которые нуждаются в постоянном уходе, умереть с помощью врача, что настаивают на близкой к евгенике пренатальной диагностике, говорят, что больным новорожденным совсем не обязательно сохранять жизнь, что надо разрешить операции на умственно отсталых, что генетическое вмешательство ставит под вопрос человеческую идентичность. К тому же, констатируя смерть в момент смерти мозга, мы отнимаем кусок у жизни; руководители психиатрических больниц удерживают, как заложников, своих последних пациентов, чтобы сохранить им жизнь и т. д. Все это приправлено необычным этическим взрывом, из которого только утилитаристские биоэтические концепции привлекают внимание общественности, то есть именно та философская традиция, которая через философов вроде И. Бен-тама уже около 1800 года послужила принятию проекта современности. В здравоохранении и социологии в настоящее время речь идет не только о рационализации, но и о рационировании, потому что «теперь не все может быть оплачено». Чтобы и дальше продвигать продукцию, произведенную с помощью техники, и бороться с конкурентами, может потребоваться так много денег, что для удовлетворения основных потребностей всех людей из средних слоев общества денег уже не хватит. Абстрактно-бюрократическая форма солидарности сильных и слабых, просуществовавшая в Новое время 150 лет благодаря финансовому балансу между экономической и социальной системами, начинает давать сбои. Но до сих пор не ясно, насколько она может быть заменена новой постмодернистской, общинно-психиатрической, коммунальной солидарностью, так как востребованность психически больных на рынке труда — как доказательство удавшейся эмансипации и интеграции — в лучшем случае еще только дает о себе знать.
К этой критической фазе, к этому кризису следует отнестись серьезно, ведь только недостаток исторического сознания может стать основанием для пессимизма. Основные положения «Гражданина и безумия», которые все больше подтверждаются и могут быть развиты в дальнейшем, что я, надеюсь, показал в этом предисловии, и в наше время, вероятно, достаточно действенны, чтобы привести к определенным планам на будущее. В начале Нового времени всеохватывающий разум Просвещения был расколот конкуренцией между прикладным индивидуальным разумом (или этикой) и объединяющим социальным разумом (или этикой): первый из них был ведущим на протяжении 150 лет Нового времени, в то же время последний мог выжить только ценой институализации наиболее слабой части населения. Позднее, с началом движения за деинституализацию в послевоенные годы, социальное сознание заметно окрепло. Итак, сегодня мы находимся в значительно лучшем положении, чем 50 или 100 лет назад, в положении, когда обе формы разума (или этики) приблизились к состоянию равновесия, или равного соотношения сил. Обе в равной степени необходимы для дальнейшего успешного развития всего общества. При этом история современности учит нас видеть нашу задачу в том, что мы не должны допустить доминирования одной из сторон, чтобы равновесие сохранялось. Даже отдаленная цель в качестве доказательства того, что деинституализация полностью удалась, то есть новое объединение экономической и социальной систем как основных продуктов раскола, вызванных первым толчком Нового времени, становится все более ощутимой и жизнеспособной: мастерские для инвалидов, а также фирмы взаимопомощи и фирмы вторичной занятости — это зоны воссоединения производственной и социальной деятельности как отдельного человека, так и всего общества. Кто не верит, пусть найдет такое место и испытает на себе его воздействие.

Содержание книги

«Гражданин и безумие»

ВВЕДЕНИЕ
Цель исследования: саморефлексия психиатрии
К вопросу о предварительном понимании связи психиатрии и социологии
Методы исследования
Исторические предпосылки: отчуждение безумия
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ
Изоляция неразумия и общественность

1. Определение политической общественности
2. Истерия и идентификация гражданина
3. Шаги навстречу неразумию

Промышленная революция, романтизм и психиатрическая парадигма

1. Социоэкономическая ситуация
2. Уильям Бэтти
3. Функционализация истерии

Реформаторское движение и диалектика принуждения

1. Кризис — либеральный и консервативный ответы
2. Приют, или Осознанное принуждение
3. Примирение с системой, или Невидимое принуждение

ФРАНЦИЯ 

Теоретическая и практическая подготовка уничтожения старого режима

1. Виталисты и просветители
2. Руссо и Месмер
3. Провал реформ физиократов

Революция и эмансипация безумных

1. Бедные и безумные во время революции; реформа медицины
2. Медицина идеологов
3. Пинель: историческая парадигма и освобождение на пути к административной морали

Психиатрический и социологический позитивизм

1. Реставрация и реформа в психиатрии
2. Соматизм и прогресс

ГЕРМАНИЯ

Меркантилизм и просвещенные граждане

1. Политика народонаселения и дифференциация отчужденных
2. От Просвещения к «Буре и натиску»
3. Кант и эмпирическая психология

Революция сверху и неудавшаяся психиатрическая парадигма

1. Романтический импульс в медицине
2. Прусская реформа и французское влияние

От реставрации к буржуазному естественно-научному либерализму

1. Натурфилософская и теологическая психиатрия
2. Домартовский период: «соматики» против «психиков»
3. Революция, реформа в медицине и психиатрическая парадигма (Гризингер)

скачать книгу: «Гражданин и безумие»