Диспергационный и мукоцилиарный транспорт при болезнях органов дыхания - Колосов В.П.

Год выпуска: 2011

Автор: Колосов В.П., Добрых В.А., Одиреев А.Н., Луценко М.Т.

Жанр: Пульмонология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Болезни органов дыхания до настоящего времени представляют собой важную социально-медицинскую проблему во всем мире, поскольку по удельному весу в общей смертности населения занимают одно из ведущих мест, а экономический ущерб, наносимый обществу вледствие высокой заболеваемости и инвалидизации больных, огромен. В течение последних 25 лет общая заболеваемость болезнями органов дыхания неуклонно возрастает. Так, если 15 лет назад во всем мире насчитывалось около 155 млн. больных бронхиальной астмой (БА), то в настоящее время их число увеличилось почти вдвое, достигнув 300 млн. (GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2009). Распространенность БА в России лишь за период с 1991 г. по 1994 г. возросла на 32,3%, а с 1998 г. по 2002 г. отмечался дальнейший рост этого показателя на 28,2%. Сейчас в нашей стране количество больных астмой приближается к 7 млн. человек, из них 1 млн. страдает тяжелой формой болезни (А.Г. Чучалин и соавт., 2004, 2005, 2007; В.Н. Цибулькина, 2005; Ф.И. Петровский, Л.М. Огородова, 2008), и на ее долю приходится до 80% расходов, связанных с лечением. Еще более удручающая картина складывается в отношении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Как причина смертности ХОБЛ занимает четвертое место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает возрастать. В США расходы на одного больного, связанные с ХОБЛ, втрое выше, чем при БА, и составляют 1522 доллара в год, а общие расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают второе место после рака легких и первое место по прямым затратам, превышая прямые расходы на БА в 1,9 раза. В России этим заболеванием страдают не менее 11 млн. человек (А.Г. Чучалин, 2007; GOLD. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Updated, 2010).
В столь неблагополучной ситуации у исследователей в области пульмонологии значительно возрос интерес к выявлению причинных факторов, способных приводить к неблагоприятному течению хронических заболеваний респираторной системы и влиять на развитие резистентности к терапии. Большое внимание уделяется углубленному изучению как физиологии дыхательной системы, так и патофизиологических механизмов формирования болезней органов дыхания с целью определения наиболее значимых патогенетических путей развития патологического процесса, поскольку, вооружившись такого рода новыми знаниями, можно целенаправленно осуществлять терапевтическое воздействие на его ключевые звенья.
Возможно, не случайно в последнее время в научной литературе все чаще встречается термин «секреторные заболевания», к которым относят острые и хронические бронхиты, обострения ХОБЛ, некоторые формы БА, бронхоэкта-тическую болезнь и т.д., поскольку все они характеризуются нарушением му-корегуляции. Во всех этих случаях, вне зависимости от характера и уровня патологического процесса в бронхолегочной системе, происходит количественное и качественное изменение секреции слизи - важного компонента защиты респираторного тракта от вредного воздействия окружающей среды (М.М. Илькович и соавт., 2009; M. Del Donno et al., 2000; B.K. Rubin, 2002).
Известно, что гомеостаз дыхательной системы обеспечивается многими физиологическими механизмами, среди которых стержневыми являются неиммунологические и иммунологические - ответственные за эффективное очищение и защиту дыхательных путей от различных патогенных агентов и продуктов метаболизма (Г.Б. Федосеев и соавт, 1984). Мукоцилиарный клиренс служит одним из важнейших и наиболее изученных неиммунологических защитных механизмов, к которым, кроме того, относятся кашель, сложная архитектоника бронхов, защитные свойства слизи (лизоцим, лактоферин, ?₁-антитрипсин) и сурфактанта, участвующего в выведении инородных частиц в зону действия мукоцилиарного транспорта путем создания градиента давления между альвеолами и бронхами (S.H. Randell, R.C. Boucher, 2006).
Не менее значимым физиологическим механизмом является перемещение различного рода патогенного субстрата из бронхов путем диспергирования и переноса частиц бронхоальвеолярного содержимого с потоком воздуха - диспергационный транспорт. Однако в современной литературе механизмы последнего еще недостаточно изучены, что обусловлено существующими методическими трудностями в его оценке. Необходима дальнейшая разработка и совершенствование методов, позволяющих оценивать особенности диспергационного транспорта в клинических условиях. Следует обратить внимание на те грани, которые отделяют нормальные процессы диспергирования у здоровых людей и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Еще предстоит выяснить особенности взаимоотношений процесса диспергирования с характером патологического процесса и нарушениями вентиляционной функции легких, объемом и физическими параметрами бронхоальвеолярного содержимого. До сих пор не закончены исследования, характеризующие специфические черты нарушений процесса микродиспергирования бронхоальвео-лярного содержимого при ряде заболеваний внутренних органов, способных влиять на свойства диспергационного аэрозоля, - болезнях респираторной системы, хронической сердечной и почечной недостаточности. Большой интерес вызывают исследования особенностей изменений продуктивности кашля (важного механизма диспергирования бронхолегочного содержимого) в физиологических условиях и при заболеваниях дыхательной системы. Для развития представлений о процессах диспергирования чрезвычайно необходимо изучение физических и цитоморфологических характеристик секрета бронхов в норме и при патологии, а также исследование влияния различных видов фармакотерапии на физические свойства трахеобронхиального секрета.
Следует обратить особое внимание на тот факт, что деятельность указанных выше транспортных систем имеет взаимодополняющий и часто взимосвя-занный характер. Так, обладающий небольшой вязкостью и упругостью секрет удаляется из бронхов преимущественно при помощи мукоцилиарной системы, а более вязкий - кашлевым диспергационным транспортом. В то же время чрезмерно текучая слизь плохо удаляется мукоцилиарным транспортом, но легко диспергируется, формируя диспергационный аэрозоль (П.П. Запевалов, 1982; Е.Л. Амелина и соавт., 2006). Следовательно, мукоцилиарный транспорт эффективен только в определенном диапазоне физических свойств бронхоле-гочного содержимого. Если свойства субстрата выходят за эти пределы, то основным механизмом его выведения становится диспергационный транспорт. В свою очередь мукоцилиарная транспортная система принимает активное участие в оптимизации продуктивности кашля путем выведения бронхиальной слизи в проксимальные отделы бронхов в область туссогенных зон.
Большое количество исследований мукоцилиарного клиренса выполнено при заболеваниях, сопровождающихся генетически детерминированной первичной цилиарной дискинезией, при муковисцидозе, хроническом бронхите и ХОБЛ (В.А. Герасин и соавт., 1989; Б.И. Гельцер и соавт., 1990, 1991, 1994; Н.А. Дидковский и соавт., 1992; А.Г. Черменский и соавт., 2001; А.Н. Кокосов, 2002; М.М. Илькович и соавт., 2009; J.E. Agnew et al., 1986; W.D. Bennett et al., 2001; E. Daviskas, 2002; A. Hasani et al., 2004; J.P. Ianowski et al., 2007). Значительный интерес представляет изучение мукоцилиарного клиренса при БА как важного физиологического механизма защиты структурных элементов и функции многих клеток дыхательных путей от различного рода аллергенов. В снижении эффективности бронхиального мукоцилиарного клиренса и формировании патофизиологического феномена мукоцилиарной недостаточности непосредственное участие принимают ключевые факторы патогенеза БА - аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.
Появляется все больше сведений о том, что мукоцилиарная недостаточность у больных БА представляет собой клинически значимое патофизиологическое расстройство, существенно воздействующее на развитие неконтролируемого течения болезни у значительной части пациентов. Вполне обоснованным выглядит предположение, что результатом стойкой мукоцилиарной недостаточности и мукостаза может являться развитие хронического воспаления и фиброзных изменений в мелких бронхах, ослабление действия ингаляционных препаратов для базисной терапии астмы (S.H. Randell, R.C. Boucher, 2006; E.J. Morcillo, J. Cortijo, 2006; L. Bjermer, 2007; M.A. Mall, 2008).
Вместе с тем количество клинических исследований, детально характеризующих состояние мукоцилиарной системы у больных БА, весьма немногочисленно, и большинство их довольно фрагментарно (И.И. Хелимская, 1998; В.А. Добрых и соавт., 1999; С.В. Тришина, Н.Н. Каладзе, 2003; Б.И. Козлов, 2005; Г.И. Непомнящих и соавт., 2007; А.Н. Одиреев, 2010; D.F. Rogers, 2000, 2002; B.K. Rubin, 2002; M.C. Rose, J.A. Voynow, 2006; E.J. Morcillo, J. Cortijo, 2006; M.A. Mall, 2008; K. Izuhara et al., 2009). Остаются неясными некоторые патофизиологические механизмы формирования мукоцилиарной недостаточности у больных БА. Еще предстоит до конца выяснить значение вклада нарушений в мукоцилиарной системе в развитие резистентности пациентов к базисной терапии и формирование фармакотерапевтически неконтролируемой БА. Если роль мукоцилиарной недостаточности в достижении контроля БА значима, и это действительно так, то ограниченные сейчас для клинической пульмонологии сведения о характере нарушений мукоцилиарного клиренса у больных БА не позволяют в полной мере проводить целенаправленную патогенетичекую коррекцию мукоцилиарной недостаточности, что в итоге не может не влиять на результаты лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий.
До настоящего времени недостаточно разработаны диагностические подходы, направленные на раннее выявление нарушений мукоцилиарного клиренса у больных БА. Внедрение в клиническую практику простых и доступных способов диагностики мукоцилиарной недостаточности во многом способствовало бы ее своевременной коррекции еще на ранних этапах развития и существенно повысило бы эффективность терапии. Следует обратить внимание и на поиск оптимальных способов патогенетической коррекции нарушений мукоцилиарного клиренса. Все перечисленное представляется нам особенно важным еще и потому, что исполнительный комитет GINA в 2009 г. подчеркнул, что контроль БА должен основываться не только на клинических проявлениях болезни, но также на патофизиологических данных и показателях воспаления, которые могут быть независимыми предикторами будущего риска обострений и нестабильного течения астмы (повторяющихся эпизодов утраты контроля, быстрого ухудшения легочной функции, нежелательных эффектов лечения). Мы считаем, что понимание роли мукоцилиарной недостаточности при БА может служить инструментом для решения вопроса о необходимости серьезной коррекции терапевтического вмешательства.
Настоящая монография обобщает результаты проводившихся коллективом авторов в течение многих лет клинических исследований, посвященных решению перечисленных выше вопросов. Авторы надеются, что книга будет востребована как практическими врачами, так и исследователями в области респираторной медицины. Авторский коллектив с благодарностью примет любые доброжелательные критические замечания и пожелания, связанные с теми или иными положениями, излагаемыми на страницах книги.

Содержание книги

«Диспергационный и мукоцилиарный транспорт при болезнях органов дыхания»

Диспергационный транспорт содержимого нижних дыхательных путей при воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы

Диагностическое значение естественного диспергирования содержимого дыхательных путей

1. Естественнонаучные и медицинские аспекты процесса диспергирования жидкости
2. Концепция диспергационного транспорта как важного естественного механизма выведения содержимого дыхательных путей

Методы исследования диспергационного транспорта бронхоальвеолярного содержимого

1. Исследование микродиспергационного транспорта
   1. Оценка характеристик экспирируемого эндогенного аэрозоля
   2. Экспирация эндогенных нелетучих веществ как количественный показатель микродиспергационного транспорта
   3. Анализ методических проблем исследования конденсата выдыхаемого воздуха в контексте изучения процессов микродиспергирования
2. Исследование процесса макродиспергирования содержимого дыхательных путей и свойств базального трахеобронхиального секрета
   1. Технология получения базального трахеобронхиального содержимого с помощью оригинального устройства «фарингеальная ловушка»
   2. Исследование физических свойств базального трахеобронхиального секрета и продуктивности произвольного кашля
   3. Исследование цитоморфологических характеристик образцов базального трахеобронхиального секрета

Микродиспергирование содержимого дыхательных путей и его клиническое значение

1. Характеристика экспирируемого эндогенного аэрозоля у здоровых людей и при заболеваниях респираторной системы
2. Экспирация эндогенных нелетучих веществ у здоровых людей и при заболеваниях внутренних органов
3. О происхождении эндогенных нелетучих веществ выдыхаемого воздуха

Физические и цитоморфологические свойства образцов базального трахеобронхиального секрета

1. Продуктивность произвольного кашля у здоровых людей и больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой
2. Физические свойства базального трахеобронхиального секрета у здоровых людей и больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой
3. Цитоморфологические показатели образцов базального трахеобронхи-ального секрета у здоровых людей и больных внебольничной пневмонией, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой

Диагностика и клиническое значение нарушений деятельности мукоцилиарной системы при бронхиальной астме

Современные представления о характере нарушений мукоцилиарной системы при бронхиальной астме

1. Структурно-функциональные особенности организации мукоцилиарной системы
2. Патогенетические аспекты развития мукоцилиарной недостаточности при бронхиальной астме

Комплексная клинико-морфофункциональная характеристика деятельности мукоцилиарной системы у больных бронхиальной астмой, обоснование новых критериев и способов диагностики мукоцилиарной недостаточности в клинической практике

1. Особенности распределения и элиминации ингалированного радиоактивного аэрозоля у больных бронхиальной астмой при пульмоносцинтиграфии
2. Роль воспаления и ремоделирования дыхательных путей в формировании тяжести мукоцилиарной недостаточности
   1. Мукоцилиарный клиренс и воспаление дыхательных путей
   2. Оценка морфологической структуры слизистой оболочки бронхов у больных бронхиальной астмой
   3. Характеристика физических свойств трахеобронхиального секрета у больных бронхиальной астмой
   4. Структурно-функциональные особенности мерцательного эпителия бронхов у больных бронхиальной астмой
   5. Мукоцилиарный клиренс и функциональная активность ?₂-адренергических рецепторов
3. Обоснование комплексного подхода к диагностике мукоцилиарной недостаточности в клинической практике

Клинико-морфофункциональная характеристика эффективности базисной терапии больных бронхиальной астмой с позиции нарушений функционирования мукоцилиарной системы

1. Механизмы формирования терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой
2. Возможности фармакологического воздействия на воспаление и ремоде-лирование, основные пути коррекции мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой
3. Обоснование эффективности базисной терапии больных бронхиальной астмой с позиции комплексной динамической оценки морфофункционально-го состояния мукоцилиарной системы
4. Роль мукоцилиарной недостаточности в контроле течения бронхиальной астмы
5. Клиническая оценка возможности использования некоторых средств для базисной терапии бронхиальной астмы с целью коррекции мукоцилиарной недостаточности
   1. Эффективность применения антагониста цистеиновых лейкотри-енов зафирлукаста в сочетании с ингаляционными кортикостероидами
   2. Результаты комбинированного лечения ингаляционными кортико-стероидами и холинолитиком длительного действия тиотропия бромидом

Заключение
Библиографический список

скачать книгу: «Диспергационный и мукоцилиарный транспорт при болезнях органов дыхания»