Гестоз - Сидорова И.С. - Учебное пособие

Год выпуска: 2007

Автор: Сидорова И.С.

Жанр: Акушерство

Формат: DOC

Качество: OCR

Описание: Гестоз (более раннее название — поздний токсикоз беременных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики.
Долгие годы гестоз занимает 2—3-е место в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и сосудистой системы), новорожденных и детей (нарушение физического и нервно-психического развития, последствия перенесенной гипоксии).
По данным Министерства здравоохранения РФ (2001— 2002), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не изменилась. Три четверти всех материнских потерь определяется тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных.
При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от гестоза выявляются либо социально-экономические проблемы (плохие условия жизни, недостаточность питания, стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности, отсутствие врачебного контроля), либо несовершенство ведения беременных с факторами риска по развитию гестоза в женской консультации и акушерском стационаре (недостаточно полное обследование, невыявление экстрагенитального заболевания, отсутствие медикаментозной профилактики, недооценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразрешение, полипрагмазия или неадекватное лечение без устранения гиповолемических и гиперкоагуляционных нарушений).
Затруднение вызывает отсутствие в стране общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, срок и метод родоразрешения.
Рекомендуемая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х (1998), довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для клинической оценки. Ситуация у пациенток с гестозом может меняться быстро и «вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии» (рубрика 013) через несколько часов превращается в рубрику 015 — «эклампсия», заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо постэклампсической комой или другими осложнениями. И хотя в большинстве клинических наблюдений удается справиться с этой тяжелой патологией, сохранить жизнь и здоровье матери и плода, гестоз остается непредсказуемым в своих исходах.
Классификация комитета по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клинические проявления гестоза, которые предшествуют потере сознания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином «преэклампсия», сохранив наименование судорожного коматозного припадка как «эклампсия». При этом не принимается во внимание весьма различное проявление основных клинических симптомов гестоза. Отеки могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки; гипертензия — повышение артериального давления от 140/90 до 200/130 мм рт. ст.; суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10—20 г и более. Эта классификация не учитывает главного — оценки степени тяжести гестоза.
Существующая и распространенная в России классификация гестоза включает выделение отдельных форм: водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесообразно ли выделять водянку беременных, если гестоз может начинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия.
По степени тяжести, а именно этот фактор является определяющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, выделяют только нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие — три степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые авторы настаивают на выделении четвертой доклинической стадии — «претоксикоза» (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повышение гидрофильности тканей, задержка жидкости в организме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы тела) являются по сути ранними симптомами начавшегося гестоза.
Дискутабельным вопросом является длительность и характер лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития.
Как правило, при установлении диагноза «гестоз» пациентку из женской консультации направляют на стационарное лечение в родильный дом (реже — в дневной стационар). Однако лечение длится не более 7—10 дней, преобладают таблетированные препараты и парентеральные способы введения лекарств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемии, гиперкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических особенностей гестоза.
Гестоз редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и терапия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении.
Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длительное пролонгирование беременности и консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести состояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка.
Не все авторы [Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000] согласны с выделением так называемых «чистых» и «сочетанных» гестозов. К «чистым», относят гестозы, развившиеся у практически здоровых женщин; к «сочетанным» причисляют гестозы, возникшие на фоне существующего экстрагенитального заболевания (поражение почек, печени, артериальная гипертония, эндокринопатии и др.). Но именно фон предшествующего гестозу заболевания почек, печени, легких или хронической инфекции позволяет оптимизировать подбор лекарственных препаратов, избежать назначения ненужных средств и ятрогенных осложнений.
Гестоз — не заболевание, а осложнение у беременных женщин, патологическое состояние, возникающее только во время беременности и, главное, — только в ее второй половине.
У здоровых женщин гестоз тоже может возникнуть, но проявиться поздно — после 34—35 нед беременности. У больных гестоз часто развивается рано — после 20-недельного срока гестации (чаще в 22—24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими критериями гестоза являются признаки задержки (недостаточности) первой (в 6—8 нед) и, главное, второй (14—16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триместре беременности (до 20-недельного срока) не возникают. Их наличие до середины беременности свидетельствует об экстрагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает.
Если гестоз — «осложнение», то правомерно ли в «осложнении» выделять еще осложнения? Так, ряд специалистов считают, что HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, преждевременная отслойка плаценты, гипертензионные расстройства со стороны органа зрения, острая органная недостаточность должны быть отнесены к осложнениям гестоза.
Может быть, более целесообразно выделить их не в просто тяжелую степень, а в особо тяжелую — «критические формы» гестоза, что сразу ориентирует практического врача на опасность дальнейшего пролонгирования беременности и принятия решения о немедленном родоразрешении как единственном и радикальном средстве спасения жизни и здоровья пациентки и ее плода.
Несмотря на большое число исследований, публикаций (диссертационные работы, статьи, монографии), остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику гестоза.
Таким образом, различные взгляды на этиологию гестоза, незнание симптомов его истинной тяжести, отсутствие медикаментозной профилактики при наличии известных факторов риска его возникновения, кратковременность и неадекватность лечения ранних (начальных) и, как правило, еще легких стадий развития создает впечатление о чрезвычайной сложности этой проблемы, нереальности предупреждения материнской и перинатальной смертности.
Однако разработаны отраслевые стандарты объемов акушерско-гинекологической помощи, в том числе при гестозе (В.И. Кулаков, В.Н. Серов), оценка состояния фетоплацентарной системы, методы профилактики и лечения (Г.М. Савельева, А. Н. Стрижаков, И. С. Сидорова, И.О. Макаров), оптимальные сроки и варианты родоразрешения (М.А. Курцер).
Можно ли предотвратить материнскую смертность от гестоза? По-видимому, на этот кардинальный вопрос можно ответить утвердительно.
Автор посвящает этот труд своим ученикам и слушателям курсов повышения квалификации, которые проходят на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

Содержание учебного пособия

«Гестоз»

Современные представления об этиопатогенетических аспектах гестоза

1. Этиологические аспекты
2. Патогенетические аспекты

Основные звенья патогенеза гестоза (изменения отдельных органов и систем при гестозе)    

1. Плацента
2. Почки
3. Печень
   1. Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени
4. Сердечно-сосудистая система. Особенности системной гемодинамики
5. Система дыхания
6. Головной мозг. Изменение глаза
7. Нарушение обмена
   1. Водный обмен организма и его регуляция
   2. Нарушение обмена натрия
   3. Нарушение обмена магния
   4. Нарушение обмена калия
   5. Другие нарушения обмена при гестозе
8. Иммунная система

Система гемостаза при гестозе. Гиперкоагуляционный синдром. ДВС-синдром

1. Гиперкоагуляционный синдром
2. ДВС-синдром

Состояние фетоплацентарной системы при гестозе

1. Основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности
2. Морфофункциональные нарушения в плаценте
3. Классификация фетоплацентарной недостаточности
4. Клинические проявления фетоплацентарной недостаточности при гестозе
5. Диагностика фетоплацентарной недостаточности
6. Ведение беременных с гестозом в зависимости от формы фетоплацентарной недостаточности и результатов комплексной диагностики
7. Терапия фетоплацентарной недостаточности
8. Профилактика фетоплацентарной недостаточности

Клиника и диагностика гестоза

1. Основные клинические симптомы и степень их выраженности
2. «Чистый» и сочетанный гестоз
3. Гестоз на фоне гипертонической болезни
4. Гестоз на фоне артериальной гипотонии
5. Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита
6. Гестоз на фоне хронического пиелонефрита
7. Краткое резюме: гестоз на фоне хронического заболевания почек
8. Гестоз на фоне заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта
9. Гестоз у юных женщин
10. Гестоз у первородящих старше 35 лет

Оценка степени тяжести гестоза

1. Критерии оценки
2. Гестоз легкой степени
3. Гестоз средней степени тяжести
4. Тяжелый гестоз
5. Преэклампсия
6. Эклампсия

Наблюдение за беременной в женской консультации. Профилактика гестоза

1. Задачи женской консультации
2. Факторы риска развития гестоза
3. Доказательная медицина в отношении гестоза
4. Выявление ранних признаков гестоза
5. Профилактика гестоза в женской консультации
6. Возможности медикаментозной профилактики
7. Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью
8. Некоторые справочные данные

Лечение гестоза в стационаре

1. Основные положения
2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия
3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия
4. Гипотензивные препараты
5. Гепатопротекторы и антиоксиданты
6. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести
7. Отраслевые стандарты объемов акушерско-гинекологической помощи
8. Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе
9. Лечение гестоза, развивающегося на фоне пиелонефрита
10. Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита

Родоразрешение при гестозе

1. Общие положения
2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути
3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери

Ситуационные задачи и контрольные вопросы
Список основной литературы

скачать учебное пособие: «Гестоз»