Хронический панкреатит - Маев И.В.

Год выпуска: 2004

Автор: Маев И.В.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DOC

Качество: OCR

Описание: Панкреатология — один из важнейших разделов современной гастроэнтерологии, что обусловлено ключевой ролью поджелудочной железы в пищеварительном «конвейере». В своем становлении и развитии панкреатология, как и любая клиническая дисциплина, прошла путь от описания отдельных симптомов, характерных для заболеваний поджелудочной железы, до глубоких фундаментальных исследований с привлечением достижений других наук. Успешное развитие панкреатологии в России во многом связано с характерным для отечественной медицины союзом физиологов и клиницистов.
Поджелудочная железа (ПЖ) всегда привлекала внимание врачей и исследователей. Первое упоминание о ПЖ относится к III веку до н. э. и приписывается Аристотелю (в книге «Historia Animalium»). Однако изучение физиологии и патологии ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями данного органа и скрытым, неспецифическим характером проявлений большинства ее заболеваний, особенно в начальных стадиях, а также отсутствием объективных методов ее оценки. По словам известного специалиста в области панкреатологии Г. Ф. Коротько, «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывала свои тайны». Выдающийся физиолог Р. Гейденгайн считал, что ученые, занимающиеся ПЖ, оставят эту область исследования без сожаления и без больших достижений. В известном руководстве по внутренним болезням М. П. Кончаловского (1935) сказано, что заболевания ПЖ встречаются не так часто и еще реже распознаются у постели больного; чаще диагноз ставится на операционном или даже секционном столе. Там же приведен пример признания Кера (Kehr), который у первых 900 больных, оперированных по поводу заболеваний желчных путей, не видел ни одного панкреатита, а среди следующих 540 случаев нашел 102 случая хронического панкреатита только потому, что искал их. Существенный прогресс в изучении патологии ПЖ произошел на рубеже XIX–XX столетий и был обусловлен в значительной степени достижениями физиологии пищеварения.
Первое научно обоснованное описание острого панкреатита (ОП) было сделано R. Friz в 1889 г. Спустя 7 лет Н. Chiari выдвинул предположение, заключающиеся в оценке ОП как процесса самопереваривания. Сотрудник И. П. Павлова И. Л. Долинский, в 1894 г. занимавшийся поисками естественных регуляторов деятельности ПЖ, обнаружил, что сильнейшим возбудителем ее сокоотделения является соляная кислота. А в 1902 г. W. М. Bayliss и Е. Н. Starling обнаружили «безнервный» механизм регуляции ПЖ, назвав эту деятельную субстанцию «секретином». Они подтвердили, что введение соляной кислоты в полностью денервированную, так же как и в интактную кишку, вызывает секрецию панкреатического сока. Последние десятилетия ознаменовались впечатляющей интефацией достижений научно-технического професса в жизнь общества. Успехи молекулярной генетики, клеточной биологии, биологической химии, разработка новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволили подойти на новом, качественно более высоком уровне к клинической интерпретации и лечению многих заболеваний pancreas. Это в первую очередь относится к хроническому панкреатиту (ХП) — основной нозологической форме патологии данного органа.
Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6%.
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5—4,0 на 100 тыс. населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2—10 человек на 100 тыс. населения. В США и Дании хронический панкреатит регистрируется в 3,5—4 случаях среди госпитализированных больных на 100 тыс. населения. Распространенность заболевания в Европе составляет 25,0—26,4 случаев на 100 тыс. населения в год.
В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность ХП у детей составляет 9—25 случаев, у взрослых — 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения.
Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15%.
По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП за период с 1993 по 1998 г. удвоилась. Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни.
Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улуч¬шения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания.
Немаловажным и в клиническом и в социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастани¬ем внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепсического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов. Следует отметить также многообразие этиологических причин ХП и недостаточностью разработки вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания.
ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и социального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного, возраста. При рецидивирующем течении ХП в 30% случаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз двенадцатиперстной кишки и др.), летальность при этом достигает 5,1%.
Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15—20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01 до 5,4%, составляя в среднем 0,3—0,4%.
Считается, что ХП является предраковым состоянием для карциномы ПЖ. Так, двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз, причем анализ статистических данных в США выявил, что параллельно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза.
Быстрый прогресс в медицинских технологиях, произошедший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз ХП с высокой точностью. Как и в изучении других органов, в панкреатологии был внедрен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов ис¬следования: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндоУЗИ) и другие методы исследования.
В настоящее время для диагностики ХП используется около 90 различных методов исследования, однако большинство из них не позволяет установить диагноз ХП на ранней стадии заболевания. Ошибки в диагностике обострений ХП согут составлять до 90% на догоспитальном этапе и до 17% — в стационаре. Самые разнообразные нарушения пищеварения, зачастую не связанные с поражением ПЖ, «эхогенная неоднородность» ПЖ нередко рассматриваются в качестве достаточного основания для диагностики ХП. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности и фазности клинических проявлений ХП, малодоступностью ПЖ для физикального исследования, недостаточной технической оснащенностью многих лечебно-профилактических учреждений и недостаточной информативностью проводимых исследований, отсутствием четких диагностических алгоритмов.
Многое в проблеме ХП до сих пор остается не решенным. К неуточненным факторам приходится отнести и такую важнейшую характеристику, как границы самой нозологической формы «хронический панкреатит». С точки зрения ряда исследователей, ХП должен считаться относительно редким заболеванием. По их мнению, за диагнозом ХП нередко скрываются «псевдопанкреатические состояния». Ряд исследователей ограничивает ХП фактически лишь осложненными формами болезни, многие считают правомерным диагноз только в случае «непрерывности» воспалительно-дистрофического процесса в ПЖ. В каждой из этих точек зрения есть свой резон, однако полностью принять их все-таки не представляется возможным. Статистические данные свидетельствуют, что болезни ПЖ не являются редкими. Если ограничиться одними только осложненными вариантами патологии, то автоматически отсекается неосложненный ХП, представляющий собой наиболее курабельные и перспективные для консервативного лечения формы. Действительно, из числа больных ХП, впервые поступивших в стационар, у 30% имеются осложненные формы заболевания, а у 70% — неосложненные. При последующем наблюдении за больными частота осложненных форм обычно увеличивается. Выявление ХП на поздних стадиях заболевания имеет, как правило, неблагоприятный прогноз. Таким образом, мы солидарны с мнением Б. Д. Старостина, считающего, что в настоящее время существует гиподиагностика ХП, причем и данная патология должна быть включена в дифференциальный диагноз во всех случаях необъяснимой абдоминальной боли.
Остается до конца не определенным и само понятие «острый» и «хронический» панкреатит. Стадия обострения ХП сходна как по патогенезу, так и по исходам, которые в свою очередь зависят от интенсивности проводимой терапии с течением ОП. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных ХП, до сих пор нет единства в понимании взаимоотношений острого и хронического панкреатита.
До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии ХП, внедрение новых схем лечения и расширение показаний к уже существующим препаратам, наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение заболеваний ПЖ. Большое количество средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больного. Поэтому остается открытой проблема разработки более четких критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальной характеристики пациента.
Бурное развитие панкреатологии, продиктованное в том числе и стремлением к ранней диагностике ХП, позволяющей при помощи своевременных мероприятий снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить качество жизни больных, сопровождается появлением большого количества научных публикаций, посвященных изучению этиологии ХП, механизмов его патогенеза, новым диагностическим и лечебным методикам. При этом практическому врачу часто своевременно не удается охватить вниманием даже фундаментальные работы по клинической панкреатологии и фармакотерапии, не говоря уже об отдельных научных исследованиях.
В связи с этим мы поставили перед собой цель изложить в обобщающем виде представления об этиологии, особенностях патогенеза, диагностике и современных подходах к терапии ХП. Мы надеемся, что книга «Хронический панкреатит» окажет реальную помощь практикующим врачам и будет интересно для научных работников, занимающихся вопросами панкреатологии.

Содержание книги

«Хронический панкреатит»

Патоморфология хронического панкреатита
Этиология и патогенез хронического панкреатита
Острый и хронический панкреатит. Единство патологических процессов
Основные этиологические формы панкреатитов

1. Алкогольный панкреатит и курение
2. Билиарнозависимый панкреатит и заболевания гастродуоденальной зоны
   1. Заболевания желчевыводящих путей и гастродуоденальной зоны как причинный фактор развития хронического панкреатита
   2. Панкреатиты и инфекция Helicobacter pylori
3. Наследственный панкреатит
   1. Наследственный   панкреатит  с  аутосомно-доминантным типом наследования
   2. Наследственный  панкреатит с аутосомно-рецессивным типом наследования
4. Лекарственный панкреатит
5. Идиопатический панкреатит

Редкие этиологические формы ХП

1. Острые отравления химическими агентами
2. Травма поджелудочной железы
   1. Абдоминальная травма
   2. Термическая травма
   3. Послеоперационный панкреатит
   4. Панкреатит, обусловленный диагностическими и лечебными манипуляциями
   5. Поздний панкреатит трансплантата
3. Аутоиммунный панкреатит
4. Поражения ПЖ при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах
5. Поражения ПЖ при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях, паразитарных инвазиях
   1. Сифилис поджелудочной железы
   2. Туберкулез поджелудочной железы
   3. Бактериальные инфекции как причинный фактор панкреатита
   4. Поражения поджелудочной железы вирусами
   5. Поражение поджелудочной железы грибковой флорой
   6. Поражение поджелудочной железы простейшими
   7. Поражение поджелудочной железы гельминтами
6. Нарушения метаболизма как причинный фактор развития хронического панкреатита
   1. Гиперлипидемия
   2. Сахарный диабет
   3. Гиперкальциемия
   4. Хроническая почечная недостаточность
7. Панкреатиты при беременности
8. Ишемический панкреатит
9. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы при энтеритах и целиакии
10. Аномалии развития и наследуемые заболевания поджелудочной железы

Универсальные патогенетические механизмы развития хронического панкреатита

Основные теории патогенеза хронического панкреатита

1. Теория общего протока
2. Гидравлические теории (теории обструкции протоков поджелудочной железы)
3. Дуоденопанкреатический рефлюкс
4. Литостатиновая теория патогенеза хронического панкреатита
   1. Молекулярная биология литостатина
   2. Функции литостатина
5. Теория первичного клеточного повреждения (теория активации ферментов)
6. Теория аутоактивизации трипсиногена
7. Теория активации хемокинов
8. Соотношение некроза и фиброза в контексте теории об аутодеструкции поджелудочной железы
9. Теория о первично- и вторично-рецидивирующих формах хронического панкреатита

Общность патогенетических механизмов развития хронического панкреатита

1. Кальцификация и панкреатолитиаз
   1. Кальцификация
   2. Панкреатолитиаз
2. Нарушения в системе перекисного окисления липидов и экспрессия оксида азота
3. Нарушения микроциркуляции и гемостаза при хроническом панкреатите
4. Иммунные нарушения при хроническом панкреатите
5. Апоптоз
6. Патогенез  внешнесекреторной  недостаточности  поджелудочной железы
7. Эндокринная недостаточность поджелудочной железы

Классификация панкреатита

Основные этиологические классификации
Острый панкреатит
Хронический панкреатит

Диагностика хронического панкреатита

Клиническая картина

1. Основные клинические синдромы
   1. Болевой абдоминальный синдром
   2. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
   3. Синдром эндокринных нарушений
   4. Клинические синдромы, обусловленные ферментемией
   5. Синдромы сдавления соседних органов
2. Данные объективного обследования
3. Периоды клинического течения хронического панкреатита
4. Белково-энергетическая недостаточность

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита
   1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование
   2. Эндоскопическая ультрасонография
2. Компьютерная томография
3. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
4. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография
5. Эзофагогастродуоденоскопия
6. Манометрия сфинктера Одди
7. Другие методы инструментальной диагностики хронического панкреатита
   1. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
   2. Внутривенная холангиография
   3. Чрескожная чреспеченочная холангиография
   4. Сцинтиграфия  и  позитроно-эмиссионная томография
   5. Ангиография

Лабораторная диагностика хронического панкреатита

1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче
   1. Механизмы проникновения панкреатических ферментов в кровь
   2. Определение амилазы и ее изоферментов в крови и моче
   3. Сывороточный иммунореактивный трипсин
   4. Сывороточная липаза и фосфолипаза
   5. Сывороточная эластаза 1
   6. Редко определяемые ферменты поджелудочной железы
2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы
   1. Зондовые методы
   2. Беззондовые  методы  диагностики  внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы
4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности
5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита
   1. Панкреатический полипептид
   2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз
   3. Онкомаркеры
   4. Провоспалительные белки и цитокины
   5. Клинический анализ крови
   6. Биохимический анализ крови
   7. Исследования иммунного статуса

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы

Лечение хронического панкреатита

Диетотерапия и нутритивная поддержка

1. Традиционное питание больных при обострении хронического панкреатита
2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии
3. Нутритивная поддержка

Фармакотерапия

1. Купирование боли
   1. Диета и исключение алкоголя
   2. Ненаркотические и наркотические анальгетики
   3. Панкреатические ферменты в купировании боли
   4. Соматостатин и октреотид
   5. Антисекреторные препараты
   6. Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите
   7. Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите
2. Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита
   1. Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железе
   2. Купирование боли и спазмолитическая терапия
   3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия
   4. Антибактериальная терапия
   5. Другие лечебные подходы
3. Заместительная полиферментная терапия
   1. Общая характеристика полиферментных препаратов
   2. Патофизиологические аспекты заместительной ферментной терапии
   3. Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии
   4. Стратегия заместительной ферментной терапии
   5. Перспективы полиферментной терапии при панкреатите

Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарнозависимого панкреатита
2. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока
3. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы
4. Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли
   1. Блокада панкреатодуоденальной зоны
   2. Блокада чревного сплетения
   3. Торакоскопическая спланхнотомия

Хирургическое лечение

1. Показания к хирургическому лечению
2. Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита
   1. Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы
   2. Денервирующие операции, ваготомия
   3. Методика панкреатической окклюзии
3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами хронического панкреатита

Поддерживающее лечение хронического панкреатита

1. Санаторно-курортное лечение
2. Физиотерапевтическое лечение и лазеротерапия
3. Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреатитом и основные профилактические подходы
4. Фитотерапия

Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом

1. Временная нетрудоспособность
2. Определение трудоспособности

Прогноз

Осложнения и исходы хронического панкреатита

Осложнения хронического панкреатита

1. Нарушения оттока желчи
2. Дуоденальный стеноз
3. Инфекционные и воспалительные осложнения
   1. Холангит
   2. Оментит, лигаментит, эпиплоит
   3. Панкреатогенные абсцессы
   4. Парапанкреатит
4. Кисты и псевдокисты
5. Синдром портальной гипертензии при панкреатите
6. Другие осложнения хронического панкреатита
   1. Хронический панкреатический асцит
   2. Панкреатогенный плеврит
   3. Кровотечения у больных хроническим панкреатитом
   4. Свищи поджелудочной железы
   5. Гепатопривный синдром, гепатоцеллюлярная недостаточность и печеночная энцефалопатия

Исходы хронического панкреатита

1. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
2. Нарушения углеводного обмена
3. Рак поджелудочной железы
   1. Панкреатит и рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или случайная взаимосвязь?
   2. Актуальность проблемы рака поджелудочной железы
   3. Рак поджелудочной железы: этиология и механизмы канцерогенеза

Особенности клиники, диагностики и лечения отдельных форм панкреатита и поражения поджелудочной железы при различных заболеваниях и аномалиях развития

Алкогольный панкреатит
Билиарнозависимый панкреатит
Тропический панкреатит
Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный диагностическими и лечебными манипуляциями

1. Послеоперационный панкреатит
2. Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуляциями

Аутоиммунный панкреатит
Ишемический панкреатит
Поражения поджелудочной железы при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах

1. Поражения поджелудочной железы при ревматизме
2. Поражения поджелудочной железы при системной красной волчанке
3. Поражения поджелудочной железы при висцеральной форме склеродермии
4. Поражения поджелудочной железы при узелковом периартериите
5. Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера
6. Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлейна—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Сифилис поджелудочной железы
Туберкулез поджелудочной железы
Поражение поджелудочной железы у ВИЧ-инфицированных больных
Поражения поджелудочной железы простейшими
Хронический панкреатит при целиакии
Наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной железы

1. Наследственный панкреатит
2. Синдром Швахмана
3. Синдром Йохансона—Близзарда
4. Врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы
5. Синдром Кларка—Хэдвилда
6. Синдром Андерсена
7. Синдромы  врожденной недостаточности липазы  и колипазы
8. Синдром врожденной недостаточности амилазы
9. Синдром врожденной недостаточности трипсиногена
10. Макроамилаземия
11. Аномалии развития поджелудочной железы
    1. Pancreas pisum
    2. Pancreas annulare
    3. Pancreas aberrans

Список литературы

скачать книгу: «Хронический панкреатит»