Тазовые перитонеальные спайки: этиология, патогенез, диагностика, профилактика - Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д.

Спаечный процесс в малом тазу продолжают изучать на протяжении уже более 100 лет, но единого мнения о его патогенезе и профилактике до настоящего времени, к сожалению, не существует. Спайки сами по себе являются защитной реакцией организма, отграничивающей воспаление. При этом клинические осложнения, связанные с наличием этого патологического процесса (кишечная непроходимость, нарушение репродуктивной функции, хроническая тазовая боль), объединенные в понятие CAPPS (complex abdominopelvic and pain syndrome), являются серьезной междисциплинарной проблемой. Фактически спайки составляют клиническую задачу только в случае наличия осложнений. Необходимо также отметить тот факт, что спаечный процесс в малом тазу, сопутствуя основному заболеванию, существенно повышает сложность оперативного вмешательства и вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Представляют интерес данные о частоте спаечного процесса и его осложнений в зависимости от пола. International Adhesions Society представило многоцентровые данные анализа 50 000 историй болезни (в эту статистику вошли и наши собственные данные), которые доказали, что частота спаечного процесса у женщин в 2,6 раза больше, чем у мужчин (72 против 28%), при этом спайки являются причиной кишечной непроходимости у женщин в 1,6 раза чаще (62 против 38%). Смертность от спаечной кишечной непроходимости составляет в среднем 2000 человек в год (США), однако среди мужчин — на 10-15% больше, несмотря на более низкую частоту спаечного процесса (рис. П1). Эти факты можно объяснить следующим: во-первых, уникальностью брюшной полости женщины, которая отличается от мужской тем, что сообщается с внешней средой; во-вторых, у женщин больше внутренних органов (за счет органов малого таза), требующих оперативных вмешательств на брюшной полости; в-третьих, эстрогены — это триггеры ангиогенеза, более активно «запускающие» процессы спайкообразования. Поиск патогенетических механизмов формирования спаек, как и разработка противоспаечных средств, активно продолжается.

Тазовые перитонеальные спайки (ТПС) у женщин (постинфекционные) — особая группа спаечного процесса, выделенная в МКБ-10 (N73.6). В нее не включены послеоперационные спайки малого таза, хотя большинство опубликованных в литературе исследований посвящено именно им (Koninckx P.R. et al., 2009; Arung W. et al., 2011).

Патогенез формирования спаек универсален как для формирования спаек вследствие воспалительных заболеваний, так и при послеоперационных спайках (Бурлев В.А., 2011). При этом пациентки с ТПС (постинфекционными), на наш взгляд, — наиболее адекватная модель для изучения патогенеза спаечного процесса в малом тазу. У этого контингента больных отсутствуют элементы многофакторного ятрогенного воздействия, вклад каждого из которых трудно оценить при изучении патогенеза формирования послеоперационных спаек (использование различных оперативных доступов, особенностей хирургической техники, шовного материала, длительность операции и т. д.) (Mais V. et al., 2011).

Несмотря на широкое внедрение лапароскопии в гинекологии, а также большое количество противоспаечных барьеров, частота спаечного процесса не имеет тенденции к снижению (Robertson D., 2010) (рис. П2).

В последнее время пневмоперитонеум также рассматривается в качестве кофактора спаечного процесса, способствующего усугублению гипоксии брюшины (Мазитова М.И., 2008; Koninckx P.R. et al., 2010). Повышает частоту и вероятность хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний (Радзинский В.Е., 2011). Однако до настоящего времени остается неизвестным, почему при воздействии одного и того же раздражителя и возникновении условий для гипоксии брюшины различного генеза у одних больных формируется спаечный процесс, причем различной степени выраженности, а у других — нет.

Именно поэтому особенно важны не только уточнение новых патогенетических механизмов, приводящих к образованию спаек, но и разработка на основании полученных результатов критериев прогнозирования развития спаечного процесса, их профилактики и лечения, что позволит усовершенствовать тактику ведения данного контингента пациенток.

Не изучены до конца аспекты патогенеза спаечного процесса в малом тазу с учетом роли неоангиогенеза и пролиферации; не представляется возможной комплексная предоперационная оценка распространенности спаечного процесса в малом тазу; не разработаны критерии прогнозирования его формирования на основании изучения патогенетических механизмов; несовершенны методы профилактики. Для оптимизации тактики ведения пациенток с ТПС целесообразно использовать наиболее информативные оценочные тесты, позволяющие сформировать и верифицировать факторы риска. Более точная идентификация групп риска спайкообразования на основе оценки как наследственных факторов, так и патогенетических маркеров ангиогенеза позволит обосновать дифференцированный подход к ведению пациенток с ТПС и разработать целенаправленные меры профилактического воздействия.