Сочетанная закрытая травма живота: стандартизация лечебнодиагностического подхода с позиций доказательной медицины - Маскин С.С.

Травма живота является актуальной проблемой ургентной хирургии. Рост технического оснащения производства, количества автомобильного транспорта, криминогенности в обществе привел к значительному увеличению травматизма во всех странах. В мире ежегодно от травм гибнет свыше 6 млн человек, что больше, чем количество смертей от малярии, туберкулеза и ВИЧ/СПИД вместе взятых. По оценкам ВОЗ, в европейском регионе ежегодно регистрируется более 80 млн несчастных случаев (травм, падений, отравлений и т. д.), вследствие которых погибает более 500 тыс. человек.

На первом месте среди причин закрытой травмы живота находятся дорожно-транспортные происшествия (24,1 на 100 тыс. населения; более 50 % всех травм в результате ДТП составляют повреждения живота), на втором – падения с высоты (7,4 на 100 тыс. населения). ДТП являются самой частой причиной смерти людей в возрасте от 15 до 44 лет, ежегодно унося 1,2 млн человек.

По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в России смертность от тяжелых повреждений распределяется аналогично европейским странам: 50 % погибает в течение первых секунд и минут на месте происшествия вследствие профузного кровотечения поврежденных крупных сосудов грудной, брюшной полости, разрушения головного мозга с поражением ствола мозга, высоких повреждений шейного отдела позвоночника; 30 % – в первые два часа после травмы вследствие внутренней кровопотери из-за повреждений сосудов грудной клетки (двусторонний большой гемоторакс при множественных переломах ребер), гемоперитонеума при разрывах печени, селезенки, забрюшинной и межмышечной гематом при множественных переломах таза, разрывах почек; 20 % – в течение 5 суток после травмы от пневмонии, сепсиса, полиорганной недостаточности.

Причиной смерти у пострадавших с закрытой травмой живота являются: шок и кровотечение в 56 % случаев, перитонит – 32 %, послеоперационные осложнения – 12 %. Частота шока при изолированных повреждениях живота составляет 60–70 %, а при сочетанных – 80–85 %. Кровотечения в брюшную полость разного объема встречаются у 80 % пострадавших с повреждением органов живота. Выживаемость пострадавших с травмой органов брюшной полости, оперированных в течение 2 ч с момента травмы, составляет 90 %, у оперированных от 4 до 12 ч – 25 %, а среди оперированных после 12 ч выживаемость считается исключением. Из этих данных следует, что как в Европе, так и в России, большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе. Данные, приведенные Всероссийским центром медицины катастроф, свидетельствуют, что закрытая травма живота составляет 6,2 % от всех травм с летальным исходом и на догоспитальном этапе от нее умирают 45,7 % пострадавших.

Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или damage control surgery. При диагностике и лечении травм живота стали использоваться технологии, которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

Но всё же при лечении пострадавших с сочетанной закрытой абдоминальной травмой сохраняется высокая частота диагностических ошибок, достигающая 16–47 %, что приводит к тактическим ошибкам и высокой летальности. Сложность их диагностики часто обусловлена тяжелым общим состоянием пострадавших, затруднением контакта вследствие алкогольного или наркотического опьянения, отсутствием сознания, наслоением симптомов повреждения других органов и систем, маскировкой и извращением типичных признаков повреждения полых и паренхиматозных органов, изменением порогов болевой чувствительности, наличием другого травматического очага, отвлекающего внимание больного и врача от повреждения живота.

Затянувшееся обследование и динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза закрытой травмы в ряде случаев являются причиной неблагоприятного исхода. С другой стороны, гипердиагностика повреждений органов брюшной полости ведет к увеличению числа напрасных лапаротомий при травме живота и составляет от 7 до 48 %, что значительно усугубляет тяжесть состояния больного, а при сочетанной травме может служить одной из причин летального исхода.

Учитывая вышесказанное, в данной монографии мы выполнили попытку стандартизации лечебно-диагностического подхода к ведению пациентов с сочетанной закрытой травмой живота, основываясь на многоцентровых исследованиях, систематических обзорах, больших сериях случаев, рандомизированных контролируемых исследованиях, оригинальных статьях, метаанализах, российских и зарубежных клинических рекомендациях с указанием уровней доказательств и силы рекомендаций. Исходя из опыта сотрудников кафедры госпитальной хирургии, работы отделения сочетанной травмы и систематизации общемировых литературных данных с высоким уровнем доказательности, нами разработан обобщенный лечебно-диагностический алгоритм при данном виде травмы, а в соответствующих главах дана его детализация в зависимости от поврежденного органа, структуры и гемодинамического статуса пациента. Описана концепция damage control, уточнены показания к методам диагностики, консервативному лечению, видам оперативных, эндоваскулярных и малоинвазивных вмешательств в зависимости от степени тяжести травмы органов по классификации Американской Ассоциации Хирургии травмы.

Считаем, что данная монография может быть полезной как для опытных специалистов в хорошо оснащенных травмоцентрах, так и для практических хирургов, оказывающих ежедневную помощь пострадавшим с закрытой травмой живота в обычных стационарах.