Многомерная (холистическая) диагностика в психиатрии - Коцюбинский А. П.

Еще в 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни, физического или умственного недостатка». Таким образом, утвердилась точка зрения, стремившаяся учесть разнообразные интересы пациентов в процессе лечения. Согласно позиции современной медицины, хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие выражается в удовлетворении его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах. В связи с этим основной целью психиатрической реабилитации является интеграция психически больных в социальную реальность, адаптация пациента к жизни в семье и обществе. При этом внимание медиков все больше фокусируется не на отдельной болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Это обстоятельство вызвало необходимость пересмотра диагностических критериев при оценке психических расстройств.

Категория «диагностика», используемая в настоящее время в психиатрии, близка, но не идентична другим важным категориям — «систематизации психических расстройств» и «классификации психических расстройств».

Диагностика (гр. diagnosis — распознавание) — это процесс сбора данных для точного определения и идентификации болезни, рассматриваемой в единой системе болезненных расстройств. Диагностическая мысль движется от общего — нозологии, формы болезни — к частному — особенностям ее реализации у конкретного пациента. Диагноз больного является завершающим этапом диагностики, он требует максимальной индивидуализации.

Таким образом, цель диагностики — это постановка индивидуального диагноза для выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и определения прогноза болезни. Однако диагностика в психиатрии затруднена в связи с отсутствием систематизации психических расстройств и возможности использования их классификации.

Цель систематизации (гр. systematikos — упорядоченный) — не быть только каталогом нормативов различных видов психических расстройств, а определить теоретические концепции, практическую направленность, социальную значимость изучаемых явлений и определить перспективы развития психиатрии как медико-социальной науки.

Психиатрическая классификация (гр. classis — разряд; facere — делать) — это, в первую очередь, договорное (путем достижения ведущими специалистами относительного консенсуса) упорядочивание многочисленных диагностических дефиниций, соответствующих современному уровню знаний о природе психических нарушений. В результате удается достичь стандартизации проявлений психических расстройств, пригодной для статистической расшифровки болезней.

Таким образом, если диагностика — это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является завершением диагностического процесса и базисом статистических, эпидемиологических и других научных исследований.

Первоначальные попытки классификации психических расстройств были связаны с психопатологическим описанием и, в конечном счете, с нозологической их обоснованностью.

Это соответствовало традиционному для отечественной психиатрии категориальному подходу, характеризующеемуся простотой использования в практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации (Павличенко А. В., 2013), и подразумевало наличие четких качественных границ между нормой и патологией, а внутри патологических состояний — между различными диагностическими единицами (каждая из которых представляет собой интеграцию различных элементов в одну психопатологическую структуру), что оказывается невозможным до момента манифеста основной симптоматики, удовлетворяющей критериям, которые часто весьма несовершенны, но конвенционально согласованы психиатрическим сообществом. Как отмечает С. Н. Мосолов (2012), методологические проблемы современных классификаций психических расстройств заключаются в том, что до последнего времени аутохтонные (эндогенные) заболевания подаются как дискретные, качественно самостоятельные диагностические единицы (нозологические или, реже, синдромальные), а не как варьирующиеся в своей интенсивности и поддающиеся измерению (т. е. не как континуум или спектр состояний).

При этом в случае присутствия полного или частичного набора симптомов, удовлетворяющих критериям сразу двух или более диагностических категорий, без достаточных оснований возникает искусственная проблема коморбидности (лат. со — вместе; morbus — болезнь), при формализованном понимании которой, как отмечает В. Н. Краснов (2011), утрачивается истинная статистическая картина распространенности расстройств и игнорируется понимание их природы. Кроме того, тезис о том, что в психиатрии, как и в других медицинских специальностях, клинические показатели по своей сути являются качественными, остается не совсем ясным, что в значительной мере обусловливает отсутствие четких границ большинства психиатрических категорий (Мартыни-хин И. А., 2013).

Для точной диагностики психических расстройств недостаточно только констатации патологических изменений, так как необходимо также изучать этиологию и патогенез заболевания. В психиатрии же до последнего времени в одних случаях нозологический диагноз вытекает непосредственно из этиологического фактора (например, при прогрессивном параличе), в других — определяется закономерностями течения и наиболее вероятного исхода болезни (как в случае шизофрении и аффективных психозов), в-третьих — отражает историю развития характера либо психогенных и экзогенных типов реакции.

В результате нозологический принцип классификации столкнулся с серьезными трудностями. Во-первых, в значительной степени он оказался конвенциональным и лишенным единого подхода при выделении различных форм психических расстройств. Во-вторых, сами критерии нозологического разграничения менялись с течением времени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о неодинаковом их понимании представителями различных школ. В-третьих, он оказался недостаточным для целостной оценки состояния больного и с этой точки зрения — прогностически неполноценным.

Большинство традиционно мыслящих психиатров оказались лицом к лицу с тем фактом, что «феноменологическая оценка, составляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полностью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека» (Фролов Б. С., Рустанович А. В., 1998; Рустанович А. В., 2000). На это же обращали внимание и западные исследователи. В частности, необходимость преодоления односторонности синдро-мально-нозологического диагноза в психиатрии отмечалась еще К. Ясперсом (1997), который выделял три цели:

1. обнаружение конкретного заболевания (наука — нозология);
2. обнаружение того, в чем именно состоит «свойство» данного индивида во всей совокупности его соматических, психических и духовных аспектов (наука — эйдология);
3. изучение течения жизни во всей ее целостности (наука — биографика).

Автор указывал, что «три подхода находятся в неразрывной связи; аналогично, три соответствующие им науки суть ответвления единой научной дисциплины».

По мнению Ю. Л. Нуллера (1992), «нозологическая парадигма Э. Крепелина в психиатрии столкнулась с непреодолимыми трудностями», так как она не позволила провести четкой грани ни между эндогенными психозами, ни между психозами и пограничными состояниями. Возможно поэтому, в последнем, 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10, 1994), с грустной иронией, подчеркивается, что «понятие невроза было сохранено в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина».

Как полагает Ю. И. Полищук (1991), указанные выше тенденции «способствовали обезличиванию и десубъективизации пациента, дегуманизации психиатрии». С тем обстоятельством, что в последние полвека «в клинической психиатрии доминировала нозоцентри-ческая, клинико-биологическая доктрина с переоценкой значения синдромологических и нозологических схем» (Полищук Ю. И., 1991), связывают и причины отсутствия серьезного продвижения в психиатрии. Рассматривая это положение применительно к опыту отечественной психиатрии, можно отметить, что присущий ей нозологический догматизм проявился даже в законодательных актах, ориентированных на нозологический диагноз, а не на целостную оценку больного.

Обобщая накопившиеся противоречия, некоторые ведущие отечественные психиатры считают, что в последние годы «психиатрический диагноз стал рассматриваться как абстракция, поскольку отдельные заболевания существуют лишь в воображении врача» (Нуллер Ю. Л., 1992). Тем не менее, нозологический подход до последнего времени является желаемой, хотя и далекой целью психиатрической систематики, в силу чего она ограничивается периодически меняющейся конвенциональной классификационной диагностикой. В то же время использовать этот критерий, хотя и с определенными ограничениями, вполне допустимо, так как он позволяет создать представление о классе имеющихся расстройств, обозначенном в имеющихся классификациях (МКБ или DSM).

Кроме того, нозологическое направление может оказаться ценным при дальнейшем развитии наших знаний о природе человека. Так, в работе С. А. Овсянникова и В. П. Морозова (1999) подчеркивается важность биологических критериев разграничения психозов. Работы А. А. Баева (1998) и Л. Л. Киселева (2000) по расшифровке генома человека дают основания полагать, что будущее медицины связано именно с этим направлением исследований, которое приблизит психиатрию к достижению точного знания об этиологии заболевания на генно-молекуляром уровне. Это позволит ответить на вопрос об адекватности феноменологической классификации психической патологии, а значит, и нозологии. В свою очередь, это сделает более обоснованным представление о прогнозе развившегося заболевания.

Однако современное состояние генетических исследований не позволяет с достоверностью судить об этиологии психических заболеваний. Кроме того представляется не менее важным, что определение этиологии заболевания далеко не всегда является решающим в вопросах реабилитации пациентов.

Результатом такой ситуации явилось то, что различные используемые в психиатрии классификации в настоящее время представляют собой не системное изложение накопленных фактов, а, скорее, инструмент, который позволяет проводить сопоставимые научные исследования и достигать международного взаимопонимания.

Итак, существующие как у нас в стране, так и за рубежом категориальный подход и основанная на нем классификация психических болезней в определенной степени условны, поскольку у психиатров разных стран отсутствует единство мнений об идентификации отдельных психопатологических признаков, а также единство в понимании причин и механизмов развития многих психических расстройств (Чайка Ю. В., Чайка Ю. Ю., 2005).

В последние годы распространение в западной психиатрии и, прежде всего, в США получил дименсиональный подход, который уходит своими корнями в концепцию «единого психоза» W. Griesinger (1876) и, конечно, лучше описывает все многообразие клинических проявлений психических расстройств, однако полностью размывает классификационные границы. Дименсиональная модель позволяет рассматривать отдельные симптомокомплексы заболевания в качестве независимых измерений, размерностей (димен-сий), имеющих собственные стереотипы развития (Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., 2005). Предпосылкой к научному обоснованию дименсиональной структуры клинических проявлений психических расстройств явились признание того, что:

• большая часть явлений, изучаемых биологией, медициной и психологией, характеризуется значительной их индивидуальной вариабельностью;
• интенсивность выраженности отдельного феномена в динамике может изменяться, с чем связана возможность «перетекания» одного явления в другое.

Кроме того, признанию правомочности дименсионального подхода способствовали успехи психофармакологии и прогресс нейро-биологических исследований.

К сильным сторонам дименсионального подхода относят следующие признаки:

• возможность количественной оценки выраженности синдромов;
• включение субсиндромальных состояний;
• отнесение сходных состояний в одну группу (спектр).

Пока очевидно, что дименсиональная модель, являющаяся основой для так называемой доказательной медицины, лучше, чем категориальная, согласуется с полигенной системой наследования психических расстройств (Мосолов С. Н., 2012). В рамках последней множественное взаимодействие нескольких генов с факторами окружающей среды формирует различной степени выраженности риски (от уязвимости до проявлений психического диатеза), предрасполагающие, под влиянием экстрагенетических факторов, к развитию тех или иных фенотипических проявлений заболевания. Кроме того, мультидименсиональный подход, создающий возможность формировать гомогенные группы больных, позволяет выработать индивидуальные алгоритмы лечения и тем самым более эффективно подобрать адекватную фармакотерапию.

В то же время обусловленный дименсиональной моделью механистический редукционизм не может не вызывать тревоги у отечественных клиницистов, поскольку своей стохастической направленностью ориентирует исследователей на атеоретический подход, делая прогноз течения заболевания зависимым лишь от конкретного случайного «набора» дименсий и, в силу этого, лишенным какой-либо прогнозируемой закономерности. «Получается, — отмечает И. А. Мартынихин (2013), — что диагноз, основанный на выявлении определенного числа признаков из перечня критериев своей диагностической рубрики, нивелирует клинические (а, возможно, и биологические, генетические, нейроморфологические, нейрофизиологические) различия между пациентами, так как в одну категорию могут попадать лица с существенно различающимися наборами признаков».

В соответствие с современным дименсиональным подходом и многофакторной моделью заболевания все многообразие симптоматики можно разделить на несколько относительно самостоятельных категорий или сфер поражения психической деятельности:

1. позитивную (бред, галлюцинации, дезорганизация речи, мышления и поведения, включая кататоно-гебефренную симптоматику);
2. негативную, в значительной мере определяющую дефицит социального ответа и отгороженность (эмоционально-волевое снижение, бедность речевой продукции, аутизм и социальная изоляция, снижение мотивации и энергетического потенциала и др.);
3. когнитивную (нарушения памяти, критики, внимания, планирования, исполнительских функций и др.);
4. аффективную (возбуждение, тревога, депрессия и др.). (Мосолов С. Н., Капилетти С. Г., Цукарзи Э. Э., 2012).

В последние годы отмечается тенденция к интеграции категориальных и дименсиональных представлений о природе психических заболеваний, что в немалой степени стимулирет интерес к так называемому холистическому диагностическому подходу, нацеленному на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств.

Связано это в немалой степени с тем, что, как считают многие авторы, синдромально-нозологический диагноз, ограниченный категориальной или дименсиональной ориентацией, не дает достаточной информации о возможностях адаптации больного. Кроме того, в психиатрической клинике нередко наблюдается несоответствие тяжести психопатологических расстройств и уровня социально-трудового приспособления. Таким образом, конкретизация целей терапии и построение индивидуального прогноза требуют более полной информации о характере функционирования больного, о факторах не только биологического, но также психологического и социального порядка, определяющих адаптацию пациента. Это тем более важно, что по мере стихания болезни все более необходимым становится учет компенсаторных образований, влияющих на адаптацию личности, дальнейшее течение и прогноз заболевания.

Родоначальник динамической психиатрии Г. Аммон (1995) настоятельно фокусировал внимание исследователей на понимании жизни человека как процесса, «состоящего не только из здоровья и болезни, но из повседневной жизни, работы, любви, то есть психического, биологического и социального функционирования».

Потребность в целостной оценке состояния психически больного подчеркивается все большим количеством исследователей (Беляева Г. Г., Тарасова Л. А., 2000). Это становится особенно актуальным при апробированных в последнее время, особенно во внебольничных условиях, бригадных формах курации психически больных. При этом следует подчеркнуть, что только целостная оценка состояния пациента позволяет бригаде, руководимой врачом-психиатром и состоящей из специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских сестер), сформулировать цели и задачи, стоящие перед каждым из ее членов.