Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния - Смулевич А. Б.

Едва ли существует такая отрасль науки, где бы не приходилось наряду с выраженными, достаточно очерченными категориями рассматривать переходные формы. Психиатрия не составляет исключения. Но прежде чем дать отзыв о конкретных результатах исследований переходных форм, относящихся к компетенции психиатрии, уместно обратиться к обобщенной философской трактовке проблемы таких форм.
Философы еще со времени античности разрабатывают названную проблему, но мы процитируем статью современного автора. Переходные формы «по Гегелю «не доросли до своего понятия», т.е. не выразили со всей определенностью признаки понятия. Такие предметы совмещают в своих характеристиках противоположные сущности или выявляют лишь отдельные стороны сущности. Эти предметы требуют иных способов осмысления их в понятиях. Они действительно не подходят ни под одно понятие полностью, соприкасаясь с ним лишь частично. Понятие о таких предметах носит более завершенный характер, когда их не пытаются насильственно втиснуть в прокрустово для них ложе одного из противоположных понятий, а передают то смещение в существенных признаках, то отклонение от нормы для данных понятий, которым они отличаются».
Монография А.Б.Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» — еще не изученной в должной мере малопрогредиентной шизофрении (С.П.Боткину принадлежит термин «неразвитая болезнь», к которому уместно прибегнуть и в данном случае). Малопрогредиентная шизофрения (весьма сходная по своим проявлениям с разновидностями пограничной психической патологии) представляет собой самостоятельную форму этого заболевания. Ее патологически продуктивные симптомы относятся (по E.Kraepelin) к первому регистру психических расстройств, т.е. астеническим, истерическим, обсессивно-фобическим, деперсонализационным, ипохондрическим, паранойяльным расстройствам. Для этой формы характерно медленное многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения до постепенной редукции позитивных расстройств и стабилизации состояния. В сущности ее вполне можно определить как доброкачественную форму шизофрении.
Бесспорная заслуга автора состоит в том, что он на основе тщательного изучения клинических проявлений, течения, исхода этой формы в сопоставлении со сходными видами болезней выделил критерии дифференциальной диагностики, прогноза, разработал и обосновал методы дифференцированной психофармакотерапии. Это особенно важно, ибо в современной зарубежной психиатрии наблюдается противоположная тенденция недифференцированного рассмотрения процессуальных состояний, которые мы называем малопрогредиентной шизофренией, и ряда пограничных психических расстройств. Отечественная психиатрия критически относится к такой расплывчатой позиции не из косно-ортодоксальной приверженности своим давним традициям, а потому, что такая позиция заводит в тупик: она противоречит повседневным потребностям клинической практики, задачам всех видов экспертизы, тактике лечения и реабилитации. Избегая упрощенных, умозрительных схем, автор на основе сравнительного анализа рассматривает сходство и различие тех или иных переходных форм, составивших предмет его монографии.
Существуют два методологических подхода к изучению явлений природы: причинный (в клинике — этиология и патогенез) и пространственно-временной (в клинике — статус больного и динамика болезни). Автор пользуется в основном вторым методом, наиболее адекватным для современной клинической психиатрии, но в то же время использование данных генеалогических исследований помогает приблизиться в какой-то мере к основной и все еше неблизкой цели — уяснению причин развития различных форм, объединяемых пределами малой психиатрии.
Если коснуться самого существенного в наблюдениях автора то необходимо выделить принципиальные различия между манифестными формами и малопрогредиентной формой шизофрении: в картине первых господствуют симптомы сумасшествия (помешательства) и глубокой деградации личности. Во второй доминирует непсихотическая симптоматика на фоне деформации личности, ее облика, изменения манеры поведения, круга интересов, побуждений — одним словом, искажение сути личности. Свойственный малопрогредиентному процессу изъян личности наступает медленно, в течение десятилетий, с постепенным углублением тех личностных особенностей которые соответствуют понятию дефицитарных, но между тем куда более тонких, смягченных, чем при манифестной шизофрении. Вместе с тем нозологическое единство малопрогредиентной шизофрении с кругом эндогенных психозов аргументируется автором на основании данных о возможности перехода латентного развития шизофрении в явно процессуальное, чем устанавливается их преемственность. Как одно из свидетельств такого единства рассматриваются генетические корреляции малопрогредиентной шизофрении с наследственным кругом эндогенных психозов.
Параллели с пограничной психической патологией, включая особенности наследственного предрасположения, проводятся на протяжении всех глав книги. Автор убеждает, что малопрогредиентная шизофрения генетически связана с предрасположением к пограничной психической патологии, в частности к психопатиям.
Рассматривая вопросы патологического реагирования при малопрогредиентной шизофрении, автор развивает и аргументированно обосновывает оригинальную концепцию процессуально обусловленного сдвига «почвы», создающего готовность к психогенному воздействию.
Специальная глава посвящена паранойе. В ней приводится анализ казуистики, уникальной по длительности катамнестического (нередко пожизненного) наблюдения, и на этой основе рассматриваются вопросы типологии и генеза паранойи. Обращение к проблеме паранойи здесь вполне уместно и оправдано, ибо дискуссия, посвященная ей, отражает всю сложность и противоречивость более общей проблемы - взаимосвязи малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний.
Сказанное относится и к проблеме ипохондрии. Эту неизученную область характеризуют разноречивые мнения, оценки, различные толкования природы данного вида патологии. Особенности страдания проявляются преимущественно в сфере телесно-чувственной, с признаками одержимости, лабильности ощущения отчуждения своего тела, противопоставляемого своему «Я», своего рода парциальной деперсонализации. При этом речь идет не об умозаключении, не о толковании, а о непосредственном переживании, преобладании чувственного. Ипохондрия здесь не первично-паранойяльная, а вторичная, проистекающая из первично возникающих сенестопатий.
В разделе, посвященном лечению, основное внимание уделяется современным методам психофармакотерапии, подробно излагается многолетний личный опыт, накопленный в этой области, разрабатывается выдвинутая автором концепция психотропных средств широкого и узкого спектра действия.
Предлагаемая читателям монография АБ.Смулевича представляет собой итог изучения большого контингента больных, глубоких раздумий о природе их страдания. Результаты собственных исследований постоянно сопоставлялись автором с данными других научных школ и направлений. Подобные сопоставления не только верифицируют данные и выводы автора, но и свидетельствуют об уровне его труда. Беру на себя смелость утверждать, что по методологии, глубине разработки проблемы, тонкости научного анализа рассматриваемая монография не только не уступает другим, направленным на решение аналогичных задач, но и превосходит их. Не будет умалением заслуг автора отметить в заключение, что в монографии отражены результаты плодотворных усилий целого коллектива психиатров, который он возглавляет.

А. В. Снежневский,

академик АМН СССР