Руководство по скорой медицинской помощи - Верткин А.Л. - Практическое руководство

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Если вы каждый раз будете следовать определенному алгоритму, то вам не придется задумываться над последовательностью действий!

1. При оказании экстренной медицинской помощи всегда помнить о собственной безопасности и учитывать возможность воздействия внешних факторов: травматических (например, при оказании помощи пострадавшим в ДТП — движение транспорта; при оказании помощи пострадавшим в ЧС — наличие вооруженных и/или агрессивно настроенных людей), токсических (например, угарного газа при пожаре) и эпидемиологических (например, контакт с кровью больных гепатитом или ВИЧ-инфекцией).
2. Алгоритмы определяют объем своевременных, последовательных и минимально достаточных лечебных мероприятий. Причина отступления от соответствующего алгоритма должна быть понятна по описанию в карте вызова. Например, не применен нитроглицерин у больного ОКС — в карте вызова указано систолическое АД 90 мм рт. ст.
3. Вызов «на себя» специализированных бригад (психиатрической, анестезиологии-реанимации и др.) оправдан, если квалификация медработников общепрофильной бригады или оснащение автомобиля СМП не позволяют оказать экстренную помощь в полном объеме.
4. Соблюдение последовательности оказания экстренной медицинской помощи обязательно.
5. Перед использованием любого лекарственного препарата всегда выяснять аллергологический анамнез и переносимость лекарственных средств.
6. При оказании помощи лекарственные препараты применяют по принципу необходимого минимума: если без данного препарата можно обойтись, то без него следует обойтись.
7. Внутривенно лекарственные препараты вводят только в разведении 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы. Не требуют разведения диазепам (сибазон), трифосаденин (АТФ), Пропафенон («Пропанорм»), которые можно вводить без разведения (соблюдая скорость введения!).
8. При внутривенном введении любого лекарственного препарата оптимальным (если позволяет состояние больного) является положение больного лежа.
9. Оптимальный способ внутривенного введения лекарственных препаратов (особенно высокоактивных) — введение с помощью шприцевого насоса, который обеспечивает точную дозировку и скорость введения, снижает риск побочных эффектов лекарственного препарата.
10. Оказание помощи больному при любой коме начинают с базовых мероприятий:
    • остановить кровотечение (при его наличии);
    • купировать судорожный синдром (при его наличии);
    • восстановить проходимость ВДП;
    • иммобилизировать шейный отдел позвоночника (при невозможности исключить травму позвоночника);
    • оценить самостоятельное дыхание и показатель пульсоксиметрии, устранить гипоксию, при необходимости начать ВВЛ или ИВЛ;
    • обеспечить надежный внутривенный (или внутрикостный) путь введения лекарственных веществ;
    • купировать рвоту (при ее наличии);
    • оценить АД и ЧСС, при необходимости провести их нормализацию;
    • при токсической коме ввести антидот;
    • нормализовать температуру тела.
11. При оказании помощи пострадавшему в состоянии геморрагического или травматического шока используют алгоритм MARCH:
    • М (массивное кровотечение) — остановить кровотечение (при его наличии);
    • А (дыхательные пути) — восстановить проходимость ВДП;
    • R (дыхание) — оценить самостоятельное дыхание, выявить и устранить напряженный или открытый пневмоторакс;
    • C (кровообращение) — оценить гемодинамику, начать инфузию с целью устранения гиповолемии;
    • Н (гипотермия) — выявить гипотермию, начать согревание пострадавшего.
12. С целью своевременной диагностики атипичных форм инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при неспецифических жалобах (одышка, слабость, снижение АД) зарегистрировать ЭКГ.
13. Во всех случаях инфаркта миокарда нижней локализации зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях.
14. При клиническом подозрении на острый коронарный синдром и отсутствии изменений в стандартных отведениях ЭКГ зарегистрировать ЭКГ в отведениях V 7, 8, 9 и V3R, V4R.
15. На этапе СМП с целью купирования нарушения сердечного ритма применяют не более одного антиаритмиче-ского препарата. Исключение составляет пароксизм наджелудочковой тахикардии; если пароксизм не купирован внутривенным введением трифосаденина (АТФ), через 5 мин. возможно введение другого антиаритмического препарата.
16. При купировании на этапе СМП пароксизмальных нарушений сердечного ритма у лиц с хронической алкогольной интоксикацией дезинтоксикационная и метаболическая терапия (введение тиамина, натрия тиосульфата, калия-магния аспарагината, «Реамберина»), коррекция гипогликемии (при ее наличии) должны предшествовать введению антиа-ритмических препаратов.
17. При купировании на этапе СМП пароксизмальных нарушений сердечного ритма у беременных парентеральное введение калия-магния аспарагината должно предшествовать введению антиаритмических средств.
18. При сочетании ЧМТ с тяжелой скелетной травмой (переломы трубчатых костей, костей таза или ребер) препаратом выбора для купирования боли служит фентанил.
19. У больных с выраженным болевым синдромом при наличии в анамнезе заболеваний, при которых противопоказано применение НПВС (язвенная болезнь желудка и 12-п. к., бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) препараты выбора для купирования боли — трамадол («Трамал») или фентанил.
20. При транспортировке в стационар больного с шоком, комой, отеком легких, ИМ, ОНМК после успешной СЛР, с некупированным судорожным синдромом предупредить приемное отделение стационара о госпитализации такого больного.
21. Жаропонижающие препараты у здоровых детей старше 3 мес. и взрослых оправданы при температуре выше 39°С. При температуре 38–38,5°С жаропонижающие препараты показаны детям до 3 мес., пациентам с тяжелой хронической патологией, а также при плохой переносимости лихорадки. Для снижения температуры тела детям рекомендованы только 2 препарата: парацетамол и ибупрофен.
22. При сатурации ниже 92% обеспечить проходимость дыхательных путей и начать оксигенотерапию (кислород 40–50 об%) с целью достижения сатурации 94–96%.
23. Пульсация в лучевых артериях прекращается при систолическом АД ниже 80 мм рт. ст., бедренных — ниже 50–60 мм рт. ст., сонных — ниже 40–50 мм рт. ст.
24. Стартовую инфузионную терапию чаще всего следует начинать с полиионных растворов (раствор Рингера, Стеро-фундин изотонический).
25. Инфузионную терапию, начатую бригадой СМП на месте вызова, продолжают в течение всего догоспитального этапа.
26. Отказ пациента от медицинской помощи или транспортировки в лечебное учреждение оформляется записью в карте вызова СМП и подписывается пациентом или его родственниками (если это касается ребенка, то родителями, попечителями или опекунами), а также медицинским работником, предложившим госпитализацию.
27. Часто встречающиеся ошибки при оказании экстренной помощи психическим и наркологическим больным:
    • ненадлежащее наблюдение и контроль за поведением больного;
    • недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе не привлечение помощи сотрудников полиции);
    • пренебрежение методами физического стеснения (принуждение, сдерживание, фиксация) или неправильное их использование;
    • уверенность в необходимости только внутривенного введения психотропных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути;
    • неиспользование корректоров (например, циклодола) при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.
28. Не следует заходить к пациенту впереди встречающего (если такой присутствует), поскольку заранее неизвестна обстановка на вызове. Не исключены ситуации, когда встречающий умалчивает о возможной агрессии со стороны пациента. Помимо людей, на вызове могут находиться животные (например, собаки). Об этом надо помнить всегда, особенно при использовании методов физического стеснения больного (принуждение, сдерживание, фиксация): находящаяся рядом собака будет защищать своего хозяина.
29. При оформлении медицинской документации отражать все факты, которые имеют значение для лечебно-диагностических мероприятий в стационаре (эпидемиологический анамнез, обстоятельства несчастного случая; объем, последовательность медицинской помощи и ее эффективность; личная передача пациента врачу приемного отделения).