Аневризмы аорты - Бокерия Л.А.

Год выпуска: 2001

Автор: Бокерия Л.А.

Жанр: Сердечно-сосудистая хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: К концу XX века число людей, страдающих болезнями сердца и сосудов, продолжает неуклонно увеличиваться. По данным отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России, в 1996–1998 гг. заболеваемость населения в различных возрастных группах выросла соответственно на 19,8, 64,7 и 63,1%.
В январе 1994 г. в Санкт-Петербурге в соответствии с указанием МЗ России состоялось 1-е Республиканское рабочее совещание по вопросам сердечно-сосудистой хирургии, на котором с докладом «Ангиохирургия в России: состояние и перспективы развития» выступил один из авторов данной книги профессор А. А. Спиридонов. В докладе было показано, что сердечнососудистые заболевания вообще, а сосудистые заболевания в частности (если включить в них, естественно, патологию коронарных артерий), являются в настоящее время основными в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения, поэтому необходимо сосредоточение внимания и усилий как специализированных служб, так и самого государства на интенсификации, совершенствовании и расширении помощи больным с разнообразными заболеваниями сосудов.
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной смертности населения в стране.
Болезни системы кровообращения в 1997 г. стали причиной впервые установленной инвалидности у 553 177 человек (48,4% всех впервые зарегистрированных случаев), то есть 37,7 на 10 тыс. населения.
Аневризмы аорты являются одним из тяжелых заболеваний системы кровообращения, в подавляющем большинстве случаев представляющим осложнение врожденной или приобретенной патологии, при которой в клиниках обычно выполняют единичные вмешательства: в 1998 г. из 23 клиник, оказавших хирургическую помощь этому контингенту больных, только в двух было проведено больше 10 операций (максимальное количество — 28 — в НЦССХ РАМН, 16 — в РНЦХ РАМН). В таблице 3 представлены данные оперативного лечения аневризм всех отделов аорты.
Хирургическую помощь больным с аневризмами брюшной аорты оказывали почти во всех отделениях сердечно-сосудистой и сосудистой хирургии, однако в 1998 г. (как и в предыдущие годы) количество вмешательств в течение года в большинстве из них не превысило 20. Максимальное число таких операций произведено в двух клиниках Санкт-Петербурга — ВМА и ГКХЦ и в двух клиниках Москвы — НИИСП им. Склифосовского и МОНИКИ (39, 27, 22 и 21 соответственно).
Всемирной организацией здравоохранения на основании анализа заболеваемости в мире определены критерии потребности в хирургическом лечении заболеваний сердца и сосудов (1985 г.). Установлено, что ежегодно на 1 млн. населения требуется проведение 200 операций на самой аорте и ее магистральных ветвях. В 1991 г. в России было выполнено 8349 подобных операций, то есть 27,8% от требуемого количества.
Из анализа стратегического развития отечественной ангиохирургии видно, что удельный вес некоторых видов операций на аорте и артериях в США (как наиболее развитой стране в области ангиохирургии) и в бывшем СССР в 1987 г. достаточно сопоставим: так, например, удельный вес экстренных операций составляет соответственно 30 и 25%, удельный вес операций при ишемии нижних конечностей в СНГ превалирует над всеми другими, и если в США эти операции составляют только 30%, то в СНГ — 60%. Резко отстают показатели отечественной ангиохирургии в области хирургии ветвей дуги аорты: 8% в СНГ против 30% в США. В самом катастрофическом состоянии находится хирургия аневризм брюшной аорты (АБА). В США ежегодно производят 33—35 тысяч операций по поводу аневризм брюшной аорты, а в СНГ лишь 300320, и если в США они составляют около 10% всех остальных реконструктивных операций, то в СНГ—лишь 1,5%.
В России в 1993 г. было лишь два центра сосудистой хирургии — Научный центр хирургии и Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, которые обладали опытом хирургического лечения данной патологии более чем 300 операций за 30 лет (значит, за год не более 11—12 операций); Институт им. Вишневского РАМН — 140 операций, городские больницы г. Москвы — 110, в Челябинске — 96, в Новосибирске — 95, в Санкт-Петербурге — 67. Эти показатели чрезвычайно низки по современным стандартам и не могут удовлетворить потребности страны.
При анализе результатов собственного опыта хирургического лечения аневризм дистального отдела дуги и нисходящей грудной и брюшной аорты с 1965 по 1999 г. выяснилось, что аневризмы брюшной аорты составили 54% от всех вмешательств — 470 операций из 870.
В то же время мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости АБА, и к настоящему времени эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одно из ведущих позиций среди сердечно-сосудистых заболеваний. По данным F. G. Fowkers и соавт., в Англии и Уэльсе выявлено двадцатикратное увеличение случаев диагностики АБА у мужчин и одиннадцатикратное — у женщин за период с 1950 по 1984 г. Сходная динамика прослеживается и в публикациях других авторов. С 1951 по 1980 г. частота аневризм брюшной аорты увеличилась, по данным L. J. Melton (1984 г.), в 7 раз, в основном за счет аневризм малого диаметра (до 5 см) и их бессимптомных форм, количество которых возросло в 10 раз. Collin J. (1985–1990 гг.) считает, что увеличение количества операций по поводу АБА в последнее десятилетие вызвано, главным образом, не успехами диагностики и ранней выявляемостью, а распространенностью заболевания в популяции. Соответственно возрастает и смертность от АБА — разрыв аневризмы как причина смерти вошел в ряде стран в десятку наиболее частых причин среди лиц пожилого и старческого возраста. Ежегодно в Англии и Уэльсе разрывы АБА уносят жизни 4000 человек, достигших возраста 60 лет, в США — 15 000 (Leger A. S. et al., 1996 г.; Grange J., 1997 г.). В 1990 г. в Нидерландах 14% мужчин и 0,5% женщин, достигших возраста 55 лет, умерли от разрыва АБА (Hak E. et al., 1996 г.).
Несмотря на то что за последние два десятилетия в экономически развитых странах в целом отмечена некоторая положительная динамика относительно сердечно-сосудистых заболеваний, уровень летальности от разрывов остается катастрофически постоянным, в частности, летальность при разрывах АБА составляет более 80% (Ingoldby С. J. et al., 1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1998 г.) и не имеет устойчивой тенденции к снижению.
Улучшение организации экстренных служб в западных странах, к сожалению, не дало ожидаемого результата в лечении разрывов АБА: приблизительно 40% таких больных вообще не доживают до госпитализации (Armour R. Н., 1977 г.), а 40—80% пациентов, поступивших в стационары, погибают в течение 30 дней после экстренной операции по поводу разрыва АБА (Johansson G., Swedenborg J., 1986 г.; Akkersdijk G. M. et al., 1994 г.).
Проведенная в 1992 г. Минздравом России и Обществом ангиологов Международная конференция, посвященная в основном вопросам диагностики и оперативного лечения аневризм аорты, показала, насколько невелик опыт отечественных хирургов по сравнению с западными их коллегами. И это касается преимущественно специализированных сосудистых центров страны, в то время как значительная часть больных с АБА попадают в осложненной стадии заболевания в клиники общей хирургии. Летальность после плановых операций при неосложненных АБА в России также достаточно высока.
К сожалению, некоторые успехи хирургии АБА и менее низкая по сравнению с острыми формами летальность при плановых операциях не отражают реального положения дел с осложнениями, возникающими после этих вмешательств. Об этом объективно свидетельствуют целенаправленные кооперативные исследования. Двухгодичный анализ результатов планового хирургического лечения АБА, проведенный в пяти госпиталях Нидерландов, показал, что только 74% пациентов перенесли операцию резекции АБА без каких-либо осложнений, в 26% случаев имели место осложнения, причем в 9% случаев — тяжелые, и у 4,1% больных они оказались фатальными (Akkersdijk G. J., 1998 г.). Сходные результаты получены при Канадском кооперативном исследовании (Canadian Aneurysm Study) (Johnston K. W., 1990 г.).
Большая частота осложнений после резекций АБА обусловлена, с одной стороны, тяжестью контингента больных, большинство из которых — пациенты старших возрастных групп с множеством сопутствующих заболеваний, с другой стороны, большим количеством тактических и технических вопросов, которые приходится решать в процессе хирургического лечения данной патологии.
Ключевой проблемой хирургического лечения АБА является поиск путей профилактики различных осложнений, поэтому одной из основных задач становится разработка методов ранней диагностики заболевания с целью профилактики разрыва АБА и раннего хирургического лечения в благоприятных для больного условиях. Этот вопрос возможно решить только проведением скрининговых обследований. Учитывая, что тотальный скрининг даже людей пожилого возраста на современном этапе пока нереален, следует определить группы лиц, у которых возникновение АБА наиболее вероятно, то есть людей старше 50 лет с факторами риска развития этой патологии. Инструментальные возможности ультразвуковой диагностики очень информативны, а аппараты для нее широко распространены, что позволяет проводить скрининг пациентов группы риска на вероятность развития у них АБА, тем более что почти четверть из них даже не подозревают о наличии у себя данного заболевания.
До настоящего времени не установлены точные показания к операциям при аневризмах небольших размеров (до 5 см в диаметре), противоречивы данные о том, как быстро увеличиваются размеры аневризм, частоте их разрыва.
Центральным вопросом хирургического лечения АБА остается профилактика кардиальных осложнений. Среди клиницистов до сих пор нет единого подхода к проведению лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с послеоперационными кардиальными осложнениями.
Большое значение имеет и решение вопроса об этапности реконструктивных операций на коронарных артериях и брюшной аорте при наличии АБА и сочетанных поражений коронарных артерий. Нет ясности в вопросе о тактике хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерий при наличии АБА.
Нет унифицированного и в то же время дифференцированного подхода к оперативным доступам и методам самих операций в зависимости от современной классификации АБА, тем более, что и сами классификации разноречивы и не уточнены. Практически упущена необходимость выделения в особую группу так называемых субренальных, или юкстаренальных, аневризм. Именно эта особая форма инфраренальных аневризм требует своеобразного доступа и особой тактики операции.
Не анализировались разнообразные нестандартные ситуации в хирургии АБА, зависящие от анатомических условий, отклонений от нормы и приводящие при обычной технике операции к разнообразным осложнениям.
Снижение летальности при плановых операциях возможно только при знании всех факторов риска, прогнозировании результатов на основании учета всех без исключения отягощающих факторов.

Особое внимание в книге «Аневризмы аорты» уделено сочетанным поражениям других артериальных бассейнов.
Книга «Аневризмы аорты» предназначена не только для сердечно-сосудистых хирургов, но и для общих хирургов, кардиологов, невропатологов, специалистов по лучевой диагностике, а также терапевтов и врачей широкого профиля.

скачать книгу: «Аневризмы аорты»