Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике - Шальков Ю.Л.

Год выпуска: 2013

Автор: Шальков Ю.Л.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Наложение кишечных швов и формирование анастомозов во многих случаях является основным и наиболее ответственным звеном оперативного вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта, поскольку именно оно определяет непосредственный исход хирургического лечения. Однако, несмотря на многовековую историю, проблема кишечных швов остается не менее актуальной, чем 50 и 100 лет назад. Острота проблемы даже возрастает, что связано с высокой хирургической активностью, выполнением более сложных и объемных оперативных вмешательств, особенно в онкологической практике. Контингент же больных, как правило, остается достаточно тяжелым, ибо многие из них это лица старших возрастных групп, страдающие сопутствующими заболеваниями. Наконец, выполнение объемных и травматических операций нередко является вынужденным и единственным способом, обеспечивающим выздоровление.

Актуальность проблемы обусловлена достаточно высоким процентом различных послеоперационных осложнений, главным из которых является несостоятельность наложенных швов и сформированных анастомозов. Сводные статистические данные [Корепанов В.И., 1995] свидетельствуют, что частота несостоятельности кишечных швов (анастомозов) составляет 5,6-8,4%. Хотя другие исследователи [Рамазанов М.Р., 1986] приводят более высокие цифры: опыт 60 авторов, основанный на 9525 оперативных вмешательствах на органах пищеварительного тракта, сопровождался 1082 случаями несостоятельности — 11,6%. В свою очередь следует отметить, что в каждом втором случае такого осложнения больные погибают от развившегося перитонита.

Важность проблемы формирования кишечных швов и анастомозов поддерживается другим обстоятельством: чрезвычайно низкой и даже сомнительной эффективностью научных исследований, направленных на поиски оптимизированных способов наложения кишечных швов и снижения частоты осложнения. Недостатка же в подобных исследованиях нет, о чем свидетельствуют регулярные публикации по проблеме, приводимые анализы причин неудовлетворительных исходов, продолжающиеся поиски и разработки новых способов формирования кишечных швов и анастомозов, помимо уже существующих более 500 различных видов. Лишь за последние десятилетия были опубликованы многочисленные монографии по проблеме кишечных швов, как будто бы разрешающие все сомнения и вопросы, связанные с несостоятельностью кишечных швов, вскрывающие и анализирующие причины осложнений, и в то же время однозначно показывающие пути устранения и снижения частоты расхождения анастомозов (И.Д. Кирпатовский, A.B. Шотт, O.A. Чибис, В.И. Корепанов и др.). Эти работы не потеряли своего научного и прикладного значения и в настоящее время.

Проблема наложения кишечных швов и формирования анастомозов намного сложнее, чем это кажется на первый взгляд. Несмотря на «очевидность» тех или иных положений, часто встречающихся в литературе изречений типа «не требует доказательств то положение...», «давно установленный факт...», «не вызывает сомнений...» и пр., в проблеме очень много спорных положений, заставляющих усомниться в «установленном» факте, и, на наш взгляд, пока существует больше вопросов, чем достоверных ответов на них. К примеру, как трактовать весьма значительный диапазон в частоте несостоятельности кишечных швов у различных авторов? Или почему одна группа хирургов считает методом выбора механический компрессионный шов (анастомоз), как позволяющий максимально снизить частоту несостоятельности, а другие исследователи также с уверенностью приводят минимальные случаи осложнений, но совершенно не пользуясь компрессионными аппаратами?

Наконец, чем объяснить противоположные взгляды и установки на целесообразность наложения однорядного или, наоборот, только двухрядного кишечного шва? Где завязывать узлы — на серозной оболочке или со стороны слизистой? Какой шов лучше — сквозной или субмукозный, вворачивающийся или выворачивающийся? К сожалению, достоверных и убедительных ответов нет. Обоснованно считать, что лишь принципиально разобравшись в причинах имеющихся противоречий можно достигнуть истины.

Главные трудности в оценке преимуществ и недостатков той или иной методики кишечного шва или способа анастомоза кроются в отсутствии однозначных, строго очерченных критериев сравнения, нередко в некорректном формировании групп исследования. Зачастую исследователь ориентируется лишь на выбранный им критерий, являющийся, по его мнению, наиболее информативным среди других факторов.

Нередко проводимые исследования, к анализу некоторых из них мы обратимся, относятся к описательным и не всегда являются доказательными, основываются на небольшом числе наблюдений, без статистической обработки, из-за чего получаются поспешные, не всегда обоснованные выводы и рекомендации. Там, где нет научной оценки результатов, желаемое легко выдать за действительность.

В данной книге особое внимание уделено тем исследованиям, в которых авторы приводят цифровой материал в контрольной и основной группах, что позволяет оценить достоверность результатов простейшими методами статистики. И таким образом, независимо от точки зрения исследователя, уже «постфактум» установить правомочность выводов предлагаемой методики и пр.

Решение проблемы наложения кишечных швов и формирования анастомозов значительно продвинулось. Это особенно очевидно при сравнении частоты несостоятельности кишечных соединений в период 50-80-х годов и в настоящее время. К примеру, частота осложнений при формировании

пищеводных анастомозов еще 30-40 лет назад составляла в лучшем случае 12-15% (М.З. Сигал, М.И. Давыдов, B.Л. Ганул, А.Ф. Черноусов). Аналогичная ситуация в динамике летальности имеет место при толстокишечных и ко-лоректальных анастомозах. Таким образом, сравнение опыта формирования кишечных швов и анастомозов прошлых десятилетий может стать одним из основных критериев улучшения исходов.

Мы задаем себе вопрос о целесообразности данного издания, нашем праве серьезно анализировать определенные положения проблемы, предлагать новые подходы, надеясь на лучшее. Целесообразность диктуется тем, что прежде всего практические хирурги получают еще один источник, в котором они непременно почерпнут для себя что-то новое. Хирург вправе соглашаться или не соглашаться с доводами исследователей. Однако он должен критически воспринять предложенную информацию, что также является полезным делом. Мыслящий и ищущий хирург скорее постигнет истину и попытается принять лучшее. Большой практический опыт работы хирургов включает более 5000 операций, выполненных на органах желудочно-кишечного тракта. Важно и то, что последние 20 лет авторы целенаправленно уделяли внимание вопросам наложения кишечных швов и формирования анастомозов, критически оценивали накапливаемый опыт, перенимали рекомендации своих коллег, анализировали причины неудач. Накопленная хирургическая практика касалась в целом всех видов кишечных швов и анастомозов: пищеводных, желудочных, тонко- и толстокишечных, колоректальных, а также оперативных вмешательств, как плановых, так и в неотложной абдоминальной хирургии.

Право высказывать и обосновывать свою точку зрения нам предоставляет факт убедительного снижения частоты несостоятельности анастомозов до эпизодических. В то же время мы далеки от мысли об абсолютной правоте своих убеждений. По-видимому, редкий автор способен избавиться от переоценки приводимых данных, от большей или меньшей доли субъективизма. Они присутствуют и в данной книге. Тем не менее, в свою очередь, это должно повысить интерес и критическое восприятие практического хирурга.

В изложении материала мы сознательно отошли от принципов академизма, некоторую научную информацию даже старались дать в более простой и понятной форме. Хотелось бы, однако, предостеречь, что книга не предназначена для чтения по «диагонали» или «через строчку». Она не призывает во всем соглашаться с излагаемыми положениями, но предназначена для выяснения причин разногласий как теоретических, так и особенно практических.

Содержание книги

«Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»

Требования к наложению кишечных швов и формированию анастомозов

Несостоятельность анастомозов

1. Общие сведения
2. Технические дефекты операции как причина несостоятельности кишечных анастомозов
3. Причины несостоятельности желудочно-кишечного соустья
4. Трактовка причин несостоятельности тонкокишечных соустий
5. Причины несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов
6. Ишемия как фактор несостоятельности анастомозов
7. К оценке несостоятельности кишечных швов и анастомозов в неотложной хирургии

Оценка способов формирования анастомозов

1. Способы формирования анастомозов
2. Погружные анастомозы
3. Оценка кишечных швов и анастомозов по виду соединения
4. К эволюции однорядного и многорядного кишечного шва
5. Оценка однорядного и двухрядного шва

Алгоритм формирования анастомозов

1. Общие принципы
2. Ключевые особенности формирования отдельных видов анастомозов
3. Формирование пищеводного анастомоза
4. Формирование желудочно-кишечного анастомоза
5. Формирование тонкокишечного анастомоза
6. Формирование тонкотолстокишечного анастомоза
7. Формирование толстокишечного соустья
8. Формирование колоректального (эндоректального) соустья
9. Формирование анастомоза в условиях перитонита

Несостоятельность анастомозов: распознавание, лечебная тактика

Краткий алгоритм статистической оценки различий показателей в сравниваемых группах

1. Определение достоверности различий показателей
2. Оценка достоверности научных достижений и практических рекомендаций формирования анастомозов

Заключение
Список литературы

скачать учебник: «Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»