Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии - Бокарев И.Н.

Год выпуска: 2013

Автор: Доронина Н.В.

Жанр: Терапия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В работе описаны патогенез, клиническая картина, диагностика, факторы риска, в том числе тромбофилии, ТЭЛА и тромбозов вен. Подробно представлены возможности современной терапии, рассмотрены частые осложнения и особенности лабораторного контроля за лечением противотромботическими препаратами. Освещены возможности терапии и предупреждения возникновения тромбозов и тромбоэмболий у детей и беременных. Особое внимание уделено профилактике ТЭЛА и тромбозов вен.
Для кардиологов, хирургов, гинекологов, терапевтов, врачей-лаборантов, студентов старших курсов, интернов и ординаторов.

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На сегодняшний день заболевания, вызванные нарушениями свертывания крови, являются непосредственной причиной гибели миллионов людей. Ежегодно 1 из 250 человек, живущих на Земле, погибает от тромбоза. Трое из тысячи живущих умирают от артериальных тромбов, являющихся причиной острой ишемии жизненно важных органов. От тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), развивающейся на фоне венозного тромбоза, ежегодно погибает один человек из каждой тысячи. У 300 лиц на 100 000 человек в популяции перенесенные ранее венозные тромбозы служат причиной развития трофических язв нижних конечностей. Таким образом, имеющиеся данные позволяют утверждать, что почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникают венозные тромбозы или легочная эмболия. При аутопсии ТЭЛА обнаруживают в 7-16% случаев. В условиях многопрофильного стационара легочная эмболия наблюдается у 15-20 на 1000 лечившихся пациентов, и у 3-5 из них она является причиной гибели.

За последние 25 лет, по данным клиники Мейо, полученных в ходе специального исследования Rochester epidemiology project, снижения количества ТЭЛА и венозных тромбозов (ВТ) нижних конечностей у мужчин не произошло, а частота данных заболеваний у женщин даже увеличилась.

Частота венозного тромбоэмболизма при беременности составляет 0,13-0,5 случая на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 случая на 1000 пациенток в послеродовой период. Около 16% нелеченых глубоких тромбозов нижних конечностей при беременности осложняются ТЭЛА, которая развивается приблизительно у половины женщин (у 43-60%) на 4-6-й неделе послеродового периода. Смертность от данной патологии во время родоразрешения составляет 2-5 случаев на 1000 родов.

Но истинную распространенность ТЭЛА и ВТ установить трудно из-за неспецифичности клинических симптомов и частого протекания данных заболеваний без каких-либо клинических признаков.

Особая опасность внутрисосудистого образования тромбов заключается в том, что они обычно возникают внезапно. Около 50% пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение 30 мин от момента ее возникновения. Летальность среди нелеченых пациентов с ТЭЛА составляет 30-40%. Однако в случаях своевременной диагностики и адекватной терапии данный показатель снижается до 8-10%. Причиной гибели пациента при развитии ТЭЛА является, прежде всего, острая правожелудочковая сердечная недостаточность, которая часто осложняется рефлекторной остановкой сердца. Более высокая смертность отмечается у пациентов пожилого возраста (особенно старше 70 лет), при наличии опухоли, тяжелой сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях легких, систолической артериальной гипертонии, имеющих незаращенное овальное окно. Наличие данного дефекта приводит к увеличению смертности от ТЭЛА в 9 раз.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью заболевания, высокой летальностью, но и трудностями диагностики. По данным патологоанатомических исследований, в 50-80% ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях врачами ставится только предположительный диагноз. Бельгийские исследователи M. Ферстрате (М. Verstraete) и Дж. Фермилен (J. Vermilen) показали, что правильный диагноз ТЭЛА имеет место лишь в 33% случаев.

Частота и опасность описываемой патологии в сочетании с трудностями диагностики заставили врачей несколько видоизменить подходы к данной проблеме. Было решено объединить ТЭЛА с главным поставщиком тромбоэмболов — тромбозами вен — и назвать это объединение «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). Данные патологические процессы представляют собой взаимосвязанные явления (единый континуум). Их объединяет общий патогенез, факторы риска и то, что они очень часто протекают одновременно и бессимптомно. Так, около 50% больных, страдающих тромбозами глубоких вен (ТГВ), имеют бессимптомную ТЭЛА, которая обнаруживается при сканировании легких. В то же время приблизительно у 70% лиц с ТЭЛА удается выявить ТГВ нижних конечностей при помощи чувствительного метода диагностики.

Венозный тромбоэмболизм может осложнять протекание многих заболеваний. При инсультах и ортопедических вмешательствах ТГВ развиваются более чем у половины пациентов. При абдоминальных хирургических вмешательствах и операциях на грудной клетке ТГВ встречается у каждого третьего больного. В терапевтическом стационаре у 17% больных возникают тромбозы вен, а при инфаркте миокарда они выявляются у 22% лиц. В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся пациентов, а в 10% случаев из них ТЭЛА является причиной гибели больного в стационаре. При абдоминальных и торакальных вмешательствах ТЭЛА встречается у каждого третьего пациента и является одной из главных причин послеоперационной летальности (10-27% — после общехирургических и 24% — после ортопедических вмешательств).

К сожалению, вопросы диагностики ВТЭ, а следовательно, и лечения данных заболеваний пока далеки от совершенства.

В настоящее время уже создано множество лекарственных средств и продолжают синтезироваться новые препараты, которые способны как растворить уже образовавшиеся тромбы, так и могут препятствовать их формированию.

Содержание книги

«Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии»

Механизм тромбообразования
Причины тромбообразования
Факторы риска венозного тромбоэмболизма

Тромбофилии
Антифосфолипидный синдром
Приобретенные факторы риска
Неоплазмы и свертывание крови
Оценка значимости факторов риска венозного тромбоэмболизма

Патогенез венозного тромбоэмболизма
Нетромботическая легочная эмболия
Классификация тромбоэмболии легочной артерии
Клинические проявления венозного тромбоэмболизма

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии
Клиническая картина венозных тромбозов

Диагностика венозного тромбоэмболизма

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Диагностика тромбоза поверхностных вен

Лечение венозного тромбоэмболизма

Противотромботические лекарственные средства
Гепарининдуцированная тромбоцитопения
Прямые ингибиторы тромбина
Новые оральные антикоагулянты — прямые ингибиторы тромбина и активированного фактора X
Оральные антикоагулянты-антагонисты витамина K
Тромболитические препараты
Лечение ТЭЛА
Лечение венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Лечение венозных тромбозов глубоких вен верхних конечностей
Лечение тромбозов поверхностных вен («тромбофлебитов»)
Иммобилизация во время венозного тромбоэмболизма

Посттромбофлебитический синдром
Хроническая посттромботическая легочная гипертензия
Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма — вторичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма

Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма в хирургии
Особенности спинномозговой анестезии при применении антикоагулянтов
Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма в терапии
Профилактика венозного тромбоэмболизма при длительных авиаперелетах

Особенности антитромботической терапии при тромбофилиях
Венозный тромбоэмболизм и беременность
Венозный тромбоэмболизм у детей
Профилактика системной эмболии

Профилактика кардиогенных тромбоэмболий
Противотромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий
Кардиоверсия
Противотромботическая терапия у пациентов с заболеваниями клапанов сердца
Противотромботическая терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца
Профилактика кардиогенных тромбоэмболий при инфаркте миокарда
Профилактика кардиогенных тромбоэмболий при дилатационной кардиомиопатии

Лабораторный контроль за антитромботической терапией

Забор крови
Лабораторный контроль при тромболитической терапии
Лабораторный контроль при гепаринотерапии
Лабораторный контроль при терапии оральными антикоагулянтами-антагонистами витамина K

Кровоточивость на фоне противотромботической терапии