Влияние анемии на течение хронической обструктивной болезни легких

Васильева Л.В., Талыкова М.И., Ульянова Л.В., Гостева Е.В., Золоедов В.И., Суслова Е.Ю.

Современная концепция ХОБЛ трактует ее как заболевание с системными проявлениями, при котором поражение легких рассматривается как один из компонентов болезни [1-5]. В развитии экстрапульмональных эффектов при ХОБЛ большое значение уделяется роли системного воспаления [6-8]. Системные эффекты при ХОБЛ затрагивают организм в целом. [9]. В связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения больных идет поиск новых направлений диагностики и лечения этого тяжелого заболевания и его системных проявлений. Одним из вариантов системного поражения при ХОБЛ является формирование анемии. Нозология традиционно рассматривается как одна из важнейших причин полицитемии, однако в недавно выполненных исследованиях показано, что анемия нередко встречается у больных при данной патологии [10, 11]. Эритроциты подвергаются модификации морфологических и функциональных параметров, таких как перестройка цитоскелета, ультраструктурные изменения, при этом клетки показывают уменьшенную устойчивость к экзогенному оксидативному стрессу, эритроцитоз сменяется анемией. Сывороточные цитокины и хемокины могут нарушать основные этапы гемопоэза, возможными механизмами анемии при ХОБЛ являются укорочение времени жизни эритроцитов, нарушение мобилизации и утилизации железа, нарушение ответа костного мозга на эритропоэтин. Анемия вызывает комплекс патогенетических и клинических синдромов, ухудшающих прогноз и течение основного заболевания. Феномен анемии при хронической обструктивной болезни легких мало изучен. Гендерные аспекты анемии при этом заболевании практически не исследованы. Вместе с тем в настоящее время распространенность заболевания почти одинакова среди женщин и мужчин [1, 5]. По прогнозам многих мировых исследователей, отмеченный в последние десятилетия повсеместный рост смертности от ХОБЛ среди лиц женского пола в ближайшее время, вероятно, будет продолжать расти и опережать тот же показатель среди лиц мужского пола [12].

Цель исследования — изучить гендерные различия и клинические особенности течения ХОБЛ с синдромом анемии.

Материал и методы

Обследованы 92 больных с установленным диагнозом ХОБЛ II-III стадии в периоде обострения, из них 43 женщины и 49 мужчин. Разделение больных по стадиям заболевания осуществлялось в соответствии с классификацией, приведенной в международной программе (GOLD, последнего пересмотра). Согласно этой классификации, II стадия диагностирована у 69 человек (из них 29 женщин и 40 мужчин), III стадия ХОБЛ верифицирована у 23 пациентов (14 женщин и 9 мужчин). Средний возраст больных составил 67,1 (6,9) лет. Критериями исключения из исследования были: наличие хронической почечной недостаточности, больные с установленными источниками кровотечения (осложнения язвенной болезни, неспецифический язвенный колит) и ранее диагностированные истинные анемии (мегалобластные, апластические, гемолитические).

Больным проводилось комплексное клиниколабораторное обследование согласно протоколу стационарного исследования больных ХОБЛ. Для изучения анемического синдрома определяли количество и морфологию эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, МСН (среднее содержание гемоглобина), MCV (средний объем эритроцита) на гемоанализаторе, исследовали концентрацию сывороточного железа. Анемия была определена при параметре гемоглобина < 14 g/dl для мужчин и < 12 g/dl — для женщин.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ Excel Microsoft, Statistica 10.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, интерквартильного размаха (Ме (Q1; Q3)) и среднего значения ± SD. Сравнение проводили с использованием критерия рангов Вилкоксона, для независимых групп — теста Манна — Уитни. Взаимосвязь между показателями изучали с применением критерия Спирмена и линейного регрессионного анализа. Статистически значимыми считали данные при р < 0,05.

Исследование было одобрено этическим комитетом при Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко, и на его проведение получено индивидуальное информированное согласие пациентов.

Результаты

В результате проведенного исследования установлено, что длительность ХОБЛ у мужчин и женщин в среднем не отличалась и составляла 13 (5,1) лет, но при этом синдром анемии достоверно чаще формировался у больных старшего возраста.

Анемия диагностирована у 26 больных ХОБЛ (28,3%): у 15 женщин (34,9%) и у 11 мужчин (22,4%), при этом возраст у женщин, больных хронической обструктивной болезнью легких, в среднем был на 6,1 (0,9) лет моложе, чем у мужчин с установленным вариантом анемии на фоне ХОБЛ. Анемия была нормоцитарной гипохромной у 16 больных (61,5%) и у 10 (38,5%) больных нормоцитарной, нормохромной, количество ретикулоцитов не изменялось.

Клинико-лабораторные показатели у больных ХОБЛ с анемией и без нее были различными, полученные результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Особенности клинико-лабораторного статуса больных ХОБЛ с анемией (Ме (Q1; Q3)) / Features of clinical-laboratory status of COPD patients with anemia (Ме (Q1; Q3))

Дисперсионный анализ позволил выявить достоверную тесную взаимосвязь сопутствующей анемии с повышением уровня С-реактивного белка (СРБ) (р < 0,01), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) и интерлейкина-6 (IL-6) (табл. 1). В группе всех пациентов ХОБЛ обнаружена высокая обратная корреляция между параметрами гемоглобина и СРБ, ФНО-а, IL-6, что подтверждает связь активности системного воспаления и формирования анемии: r = - 0.28; p < 0,01. Анализ клинического течения ХОБЛ и анемии среди пациентов показал, что клиническая картина заболевания у женщин, страдающих ХОБЛ и анемией, отличалась следующими особенностями (в сравнении с мужчинами) (табл. 2).

Таблица 2

Различия в симптомах и параметрах ХОБЛ с анемией у мужчин и женщин / Differences in COPD with anemia symptoms and parameters in men and women

При исследовании функции внешнего дыхания выявлены несущественные различия в значениях ОФВ 1 и ЖЕЛ у мужчин и женщин, р > 0,05.

Клинические симптомы анемии:

• слабость;
• ограничение физической работоспособности;
• дефицит массы тела;
• нарушение настроения;
• когнитивных функций у пациентов с хроническими заболеваниями маскируются основными симптомами болезни, что затрудняет своевременную диагностику анемического синдрома.

Физические параметры больных ХОБЛ с анемией не отличаются от пациентов от пациентов без этого синдрома. Оценка результатов исследования больных ХОБЛ по шкале одышки Борга позволила выявить значимые различия степени выраженности одышки у мужчин и женщин с синдромом анемии и без него (табл. 3).

Таблица 3

Параметры одышки у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ с анемией с учетом пола по шкале Борга, М (SD) / Parameters of labored breathing in patients with COPD and COPD with anemia with the account of gender by Borg scale, М (SD)

В целом, у пациентов с ХОБЛ и анемией выраженность одышки была выше, чем в группе больных без анемии. При этом существенно различны и гендерные особенности выраженности одышки: у женщин, больных ХОБЛ, в среднем параметр одышки оценивался достоверно выше, чем у мужчин, и составил 6,8 (0,7) больных (р < 0,05). По результатам исследования получены достоверные отличия по интенсивности кашля и частоте госпитализаций (р < 0,05). Женщины чаще нуждались в стационарной помощи, но при этом гендерных отличий по параметрам внешнего дыхания и выделению мокроты у больных анемией и ХОБЛ не установлено.

Выводы

Частота анемии у больных ХОБЛ составляет 28,3%. Наличие анемии коррелирует с параметрами спирометрии и связано с более тяжелыми клиническими проявлениями ХОБЛ. Полученные результаты свидетельствуют о поздней диагностике анемического синдрома у больных и отсутствии необходимого комплексного лечения. У женщин этот синдром развивается достоверно чаще и в более ранние сроки, чем у мужчин, что отражает общемировую тенденцию по возрастанию заболеваемости ХОБЛ у лиц женского пола. Анемия по морфологии эритроцитов и по степени насыщения железом у большинства пациентов нормоцитарная и гипохромная, без изменения количества ретикулоцитов. Физические параметры больных ХОБЛ с анемией не отличаются от пациентов без этого синдрома, но показатели гемограммы имеют достоверные отличия и коррелируют с показателями системного воспаления.

Наличие анемии значительно ухудшает состояние пациентов, особенно больных женского пола, которые чаще жалуются на одышку, при той же степени бронхиальной обструкции, что и больные мужского пола. Женщины чаще страдают нарушением самочувствия, общего состояния, быстро устают и нуждаются в более частых госпитализациях.

Литература

1. Барабанова Е.Н. GOLD (2017): что и почему изменилось в глобальной стратегии лечения хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2017. — № 27 (2). — С. 274-282.
2. Дворецкий Л.И. Анемия у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? // Пульмонология. — 2012. — № 2. — С. 5-11.
3. Евсейчик Е.С., Потапова И.И. Хроническая обструктивная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению с учетом комор-бидности: практическое пособие для врачей. — Гомель, 2019. — 24 с.
4. Никитин В.А., Стародубцева И.А., Васильева Л.В. и др. Комплексный анализ факторов риска, влияющих на прогрессирование хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив. — 2018. — Т. 90, № 1. — C. 27-30.
5. Респираторная медицина: руководство. В 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с.
6. Calzetta L., Ritondo B.L., de Marco P. et al. Evaluating triple ICS/ LABA/LAMA therapies for COPD patients: a network meta-analysis of ETHOS, KRONOS, IMPACT, and TRILOGY studies // Expert Rev Respir. Med. — 2021. — Vol. 15 (1). — P. 143-152.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — 2020.
8. Jacobs S.S., Krishnan J.A., Lederer D.J. et al. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2020. — Vol. 202 (10). — Р. 121-141.
9. Sandelowsky H., Natalishvili N., Krakau I., Modin S.B., Nager A. COPD management by Swedish general practitioners — baseline results of the PRIMAIR study // Scand. J. Prim. Health Care. — 2018. — Vol. 36 (1). — Р. 5-13.
10. Lipson D.A., Crim C., Criner G.J. et al., Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate / Umeclidinium / Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2020. — Vol. 201 (12). — Р. 1508-1516.
11. Lipson D.A., Barnacle H., Birk R. et al. FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2017. — Vol. 196 (4). — Р. 438-446.
12. Matsunaga K., Oishi K., Miravitlles et al. Time to Revise COPD Treatment Algorithm. Int // J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. — 2019. — Vol. 14. — Р. 2229-2234.