Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре - Евтушенко В.Я.

Год выпуска: 2013

Автор: Цыганков Б.Д., Евтушенко В.Я.

Жанр: Психиатрия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Введение в практику работы специализированных медицинских организаций психиатрического и наркологического профиля требований Федерального Закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 поставило медицинских работников перед необходимостью изменений многих аспектов их деятельности, и, прежде всего, потребовало особенно четкого и грамотного оформления всей медицинской документации.
Это прежде всего касается основной формы, с которой работает в стационаре каждый практический врач-психиатр или врач психиатр-нарколог — история болезни пациента, которая имеет официальное название «Медицинская карта стационарного больного».
В этой области мы имеем, однако, существенный пробел, связанный с несовершенством нашей нормативной базы. Этот пробел в значительной мере восполняет предлагаемое руководство для врачей Б.Д. Цыганкова и В.Я. Евтушенко «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре». Вышедшая в 2005 году (в первом издании) как небольшое учебное пособие факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии), эта работа уже через несколько лет (в 2012 году), и в значительно большем объеме, приобрела характер руководства для врачей. Она была заслуженно рекомендована учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве руководства для систем послевузовского профессионального образования врачей.
В настоящем, третьем, издании данная работа существенно доработана и изменена в соответствии с новыми тенденциями развития организационной и клинической психиатрии, новыми нормативными документами. В руководстве изложены не только современные требования к оформлению и ведению истории болезни при стационарном лечении больных с психическими и наркологическими расстройствами в психиатрической практике, но и сложные вопросы соблюдения прав человека при помещении его в психиатрический стационар, назначения ему лечения, ухода, решения вопросов трудовой и судебной экспертизы. Даны рекомендации по определению критериев клинико-трудового прогноза в психиатрии и правильного решения экспертных вопросов.
Отличительной особенностью книги является описание особенностей электронной истории болезни, к освоению которой неизбежно должны подойти врачи России.
Знакомство с книгой Б. Д. Цыганкова и В. Я. Евтушенко «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» весьма полезно для врачей-психиатров всех психиатрических стационаров Российской Федерации.

Содержание книги

«Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

1. Ликвидация истории болезни

ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ БЕСПЛАТНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА И/ИЛИ ЕГО ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ФОРМЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

1. Это требует закон
2. Полнота предоставляемой пациенту информации
3. Добровольность согласия
4. Что означает информированное добровольное согласие при госпитализации в психиатрический стационар
5. Время действия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
6. Кто должен давать информированное добровольное согласие на госпитализацию и последующее пребывание в психиатрическом или наркологическом стационаре
7. Давать информированное добровольное согласие на госпитализацию может и человек, страдающий психическим расстройством
8. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар должны давать и недееспособные пациенты
9. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар детей и подростков
10. Оформление согласия на медицинское вмешательство

ОТКАЗ ПАЦИЕНТА И/ИЛИ ЕГО ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

1. Отказ от госпитализации
2. Оформление отказа от госпитализации

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТА В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Недобровольная госпитализация — это одна из форм насильственного лишения свободы
2. Основания для применения недобровольной (принудительной) госпитализации
3. Особенности недобровольной госпитализации детей и лиц, признанных недееспособными
4. Недобровольная госпитализация подростков в психиатрический стационар
5. Независимость врача в решении вопросов госпитализации
6. Процедура оформления недобровольной госпитализации при приеме больного в психиатрический стационар

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ

1. Наркологическая патология может быть выражением тяжелого психического расстройства
2. Поведение наркозависимого может быть опасным и для него самого, и для окружающих
3. Оставление наркозависимого без медицинской помощи может причинить существенный вред его здоровью
4. Решение вопроса о недобровольной госпитализации в наркологические стационары Москвы

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (медицинская карта стационарного больного

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОФОРМЛЕНИЕ ЛИСТА ОСМОТРА ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)

1. Описание состояния больного и постановка диагноза
2. Оформление недобровольной госпитализации
   1. Решение врача должно быть обоснованным
   2. С чего начинается недобровольная госпитализация
3. Назначения дежурного врача
4. Принятие мер по сохранению врачебной тайны
5. Оформление приема денег, документов и ценностей, находящихся у больного

ОФОРМЛЕНИЕ ВКЛАДНОГО ЛИСТА «ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ»

1. Выбор и назначение лечащего врача
   1. Лечащего врача для больного назначает заведующий отделением
   2. Лечащий врач может отказаться от ведения пациента и его лечения
   3. Лечащий врач должен быть в штате больницы
2. Функциональные обязанности лечащего врача
   1. Обязанности лечащего врача
   2. Лечащий врач — понятие функциональное, но не должностное
3. Время и форма записи первичного осмотра
4. Составляющие стационарного обследования пациента
5. Получение и запись анамнестических сведений
   1. Анамнез — это совокупность сведений о больном
   2. В медицине анамнез строится по определенному плану
   3. Сбор анамнеза при психических заболеваниях имеет свои особенности
6. Описание соматического и неврологического статуса больного
   1. Обязанность медработников информировать органы прокуратуры о беременности несовершеннолетних
7. Описание психического статуса больного
   1. Психический статус должен описываться, а не квалифицироваться
   2. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которых у больного нет
   3. Лексика описания статуса
   4. Схема описания психического статуса
8. Постановка предварительного диагноза
   1. Первичный осмотр всегда должен завершаться постановкой диагноза
   2. Постановка диагноза может быть целью помещения в больницу, но цель госпитализации не может быть диагнозом
   3. Диагноз надо ставить и при сомнениях в его правильности
9. Подтверждение необходимости недобровольной госпитализации или отказ от нее
   1. Комиссионное освидетельствование недобровольно госпитализированных больных проводится незамедлительно
   2. Вопрос о госпитализации лица в недобровольном порядке решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения
   3. Случаи, когда недобровольно госпитализированный больной соглашается лечиться в больнице
   4. Оформление в истории болезни согласия на лечение в психиатрической больнице пациентов, в отношении которых суд уже принял решение об их недобровольной госпитализации
10. Оформление в истории болезни принудительного лечения по определению суда
11. Уточнение диагноза: приглашение специалистов-консультантов
12. Постановка клинического диагноза
    1. Достоверный клинический психиатрический диагноз должен быть доказательным
    2. Формулировка диагноза в истории болезни дается в соответствии с МКБ-10
    3. Клинический диагноз должен быть поставлен больному в течение 10 дней
    4. Диагноз больному ставит его лечащий врач
    5. Обоснование диагноза
    6. Пределы компетенции лечащего врача при постановке диагноза. Психологический диагноз
    7. Реабилитационный и реабилитирующий диагноз
    8. Недопустимость гипердиагностики
    9. Запись клинического диагноза на титульном листе истории болезни
13. Назначение больному лечебно-охранительного режима
    1. Виды лечебно-охранительного режима в психиатрической больнице
14. Назначение персоналу режима наблюдения и надзора за больным
15. Назначение лечения
    1. Определение общего плана обследования и лечения
    2. Согласие на госпитализацию в больницу еще не означает автоматического согласия больного на проведение ему лечения
    3. Согласие больного надо получать при назначении ему каждого нового лекарственного препарата (лечебной процедуры) и каждого нового курса лечения
    4. Отказ от назначенного лечения
    5. Назначенное лечение должно соответствовать утвержденным стандартам (моделям)
    6. Алгоритмы терапии психических расстройств
16. Назначение лекарственных средств
    1. Ограничения, накладываемые на деятельность врача, в вопросах лечения
    2. Некоторые лекарственные препараты могут назначаться лечащим врачом-психиатром только по согласованию с врачом-специалистом
    3. Назначение стационарным больным лекарств, не входящих в стандарты и в формуляры
    4. Врач стационара не имеет права на выписку рецепта на лекарственный препарат
    5. Назначение лекарственных средств off label
    6. Назначения лекарственных средств фиксируются в истории болезни и заверяются подписью лечащего врача
    7. Назначение лекарственных средств, проходящих клиническое испытание
17. Назначение ухода за больным
18. Назначение мер социальной защиты
19. Меры по сохранению врачебной тайны
    1. Понятие врачебной тайны
    2. Воля больного должна быть документирована
20. Предоставление больному информации о результатах врачебного осмотра и данных обследования
    1. Кто имеет право и должен давать больному информацию
    2. Ознакомление больного с медицинской документацией
    3. Запросы необходимых медицинских и других документов
21. Оформление подписи лечащего врача

ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ

1. Функции дневниковых записей
2. Частота дневниковых записей
3. Содержание дневниковых записей
   1. Дневниковые записи должны быть ежедневными
   2. Предоставление динамического статуса
   3. Оформление передачи больного от одного врача к другому
   4. Переводы больного в другое отделение
   5. Переводы больного в другое лечебное учреждение
4. Разборчивость записей в истории болезни
5. Правдивость записей
6. История болезни — не место для административных разбирательств
7. Запись осмотров больного заведующим отделением
8. Запись осмотров дежурными врачами при вызове их к больному
9. Запись врачебных назначений
10. Этапный эпикриз
11. Записи наблюдений медсестер
12. Записи консультативных и комиссионных осмотров
    1. Консультации пациента
    2. Консилиум врачей и врачебная комиссия
       1. Консилиум врачей
       2. Врачебная комиссия
    3. Запись решений врачебной комиссии о необходимости продления стационарного лечения больного при его временной нетрудоспособности
    4. Направление больного на МСЭ для установления ему группы инвалидности без его согласия
    5. Если лечащий врач не согласен с решением врачебной комиссии
    6. Ответственность врачей за принятие коллегиальных решений
13. Нарушение больными предписанного им лечебно-охранительного режима
14. Самовольные уходы больных
15. Лечебные и домашние отпуска
    1. Лечебный отпуск
    2. Домашний отпуск

ДРУГИЕ ВКЛАДНЫЕ ЛИСТЫ

1. Температурный лист
2. Лист назначений

ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСКИ БОЛЬНОГО

1. Завершение оформления титульного листа истории болезни
2. Выписной эпикриз и выписка из истории болезни
3. Оформление выписки из истории болезни
4. Оформление выписки в связи с отказом от лечения
5. Направление выписки из истории болезни во внебольничное медицинское учреждение

ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ЛИЦ, УХАЖИВАЮЩИХ ЗА БОЛЬНЫМИ РОДСТВЕННИКАМИ

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО

1. Констатация летального исхода
2. Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
3. Алгоритм действий врача в случае смерти больного
4. Отмена вскрытия
5. Порядок передачи тела на вскрытие
6. Оформление врачебного свидетельства о смерти
   1. Врачебное свидетельство о смерти
   2. Правовые парадоксы, связанные с выдачей врачебного свидетельства о смерти
7. Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов
8. Клинико-анатомический анализ
   1. Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Проведение судебно-психиатрической экспертизы
   1. Особенности записи дежурного врача
   2. Сбор объективного анамнеза
   3. Дневниковые записи
   4. Оформление комиссионного освидетельствования
   5. Комплектация истории болезни перед сдачей ее в архив
2. Проведение принудительного лечения

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

1. Оформление истории болезни перед сдачей ее в архив
2. Размещение и хранение историй болезни в архиве
3. Выдача историй болезни из архива
4. Выдача (высылка) выписок из истории болезни

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. История развития автоматизированных систем ведения истории болезни
2. Преимущества использования автоматизированных систем ведения истории болезни
3. Недостатки автоматизированной системы ведения истории болезни
4. Ввод данных
   1. Получение информации
   2. Введение данных
   3. Кодирование
   4. Свободный текст
   5. Сочетание свободного текста и кодов
   6. Предотвращение ошибок
   7. Особенности ввода врачебных данных
   8. Альтернативные варианты ввода и отображения информации
5. Бумажные документы и видеотерминалы
6. Компьютерные сведения о течении болезни
7. Заключения и эпикризы
8. Поиск нужной информации
9. Графические терминалы
10. Повествовательные отчеты Система «МедПомощь»
11. Долгосрочное хранение данных
12. Модульная база знаний
13. Компьютерный обмен данными
14. Некоторые функции системы «МедПомощь»
    1. Прогнозирование риска внутрибольничной инфекции
    2. Отчет о применении лекарств
15. Будущее автоматизированных систем ведения истории болезни
16. Можно ли в психиатрической больнице вести историю болезни только в компьютерном варианте

ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (проект стандарта ведения)

1. Структура электронной истории болезни
   1. Обязательные элементы электронной истории болезни
      1. Идентификатор пациента
      2. Идентификатор данной истории болезни
      3. Указание даты
      4. Идентификатор лица, создавшего запись
      5. Идентификатор автора документа
      6. Дата и время подписи под документом
      7. Дайджест
   2. Необязательные элементы электронной истории болезни
      1. Номер электронной истории болезни
      2. Текст электронной истории болезни
      3. Прикрепленные файлы
      4. Формализованное описание
2. Создание электронной истории болезни
   1. Право на создание и работу с электронной историей болезни
   2. Персонифицируемость электронной истории болезни
   3. Пользовательский интерфейс электронной истории болезни
   4. Электронная цифровая подпись
3. Электронный медицинский архив
   1. Хранение электронной истории болезни и доступ к ней
   2. Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни
   3. Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций
   4. Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи
   5. Создание бумажных копий электронной истории болезни
   6. Электронные медицинские карты введут в Москве в ближайшее время

ЛИТЕРАТУРА

скачать книгу: «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»