Клиническое обследование и оформление истории болезни - Немцов Л.М. - Учебное пособие

Год выпуска: 2008

Автор: Л. М. Немцов, Г. И. Юпатов, О. В. Драгун, М. С. Дроздова, Л. В. Соболева

Жанр: Терапия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: История болезни является основным первичным документом, составляемым на каждого поступающего больного независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре. История болезни предназначена для записи наблюдений за состоянием больного и лечебных мероприятий в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении, и должна содержать все данные, полученные при исследовании больного.
Существующая в Республике Беларусь единая медицинская документация предусматривает обязательную для всех больниц и других лечебных учреждений форму истории болезни — медицинскую карту стационарного больного. В карте стационарного больного записываются жалобы больного, анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, результаты исследований, диагноз, заключения специалистов, данные о проведенных методах лечения и их результатах, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства, при проведении патологоанатомического вскрытия приводится заключение патологоанатома.
Однако существующие руководства, учебно-методические пособия и директивные документы дают, в основном, рекомендации по обследования больного и написанию истории болезни, не отражая значения медицинской карты стационарного больного, как воспитательного документа, призванного развивать клиническое мышление у студентов и врачей. Не всегда авторы соблюдают единую схему написания истории болезни.
История болезни на каждом этапе развития медицины отражала соответствующий взгляд ученых на схему обследования бального, логическое построение диагноза на основе оценки клинических проявлений болезни, сложного взаимодействия факторов внешней среды, условий жизни и труда, комплексный подход к лечению больного и прогнозу. Так, еще в 1677 году доктор Петр Пантанус и лекарь Яган Тирик Шартлинг после осмотра больного Самсона Емельянова в «докторской сказке», то бишь истории болезни, записали суть его заболевания таким образом «Болезнь у него нутренная каменная в почках и мочою выходят крупные и мелкие каменья; а как у него те каменья выходят, и в то время он бывает при смерти: да оттай же болезни и голове великий лом, и от того лому и от болезни глаза попортило с великой натуги и теми глазами мало видит; и если ему, от такой великой болезни куды на ветер выходить — и ему окромя смерти себя ожидать нечего. И за той болезнью ныне и впредь ему Самсону государя службу служить немочно». (Матер, для истории медицины в России, вып. 4. СПб., 1885, с. 916).
Большое значение правильному ведению истории болезни и ценности ее для клиники придавал основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров (1776–1831 гг.). За 22-летний период работы в клинике М. Я. Мудров собственноручно написал 20000 историй болезни, которые очень ценил. Он написал в частности: «Сие сокровище (т. е. истории болезни) для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни нигде». Он считал, что история болезни должна иметь «достоинства точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, а небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы». Далее …«надобно писать все, писать в порядке, писать ежедневно и ежедневно проверять ход болезни с лечением… Сие то и составляет историю болезни или клиническую записку каждого больного» (Мудров М. Я., Избранные произведения. М., 1949).
Современная история болезни, точнее, медицинская карта стационарного больного, естественно во многом отличается от тех, которые писались 100 и более лет тому назад, сохранив, однако все ценное, что рекомендовали в свое время М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, СП. Боткин, А. А. Остроумов и др.
В нашей стране впервые единая и обязательная для всех лечебных учреждений форма истории болезни официально была утверждена Наркомздравом БССР в 1929 году. В 1968 году приказом № 55 МЗ СССР история болезни в больницах была заменена на медицинскую карту стационарного больного, последняя форма которой утверждена приказом № 792 Минздрава РБ от 01.10.2008 г. и в настоящее время применяется в лечебных учреждениях Республики Беларусь (см. приложение № 1). В некоторых научно-исследовательских институтах и клиниках медицинских институтов разрешено ведение специальных более детальных историй болезней, профильно-ориентированных на тематику научных исследований и решение определенных клинических проблем. Военно-медицинской службой сохранено старое наименование «история болезни».
Учитывая значение истории болезни как важнейшего медицинского и юридического документа, очень важно правильно понимать цели и задачи, стоящие перед врачами при заполнении истории болезни. Молодым специалистам необходимо научиться последовательно и логически отражать в истории болезни схему обследования больного, этапы построения диагноза, подходы к назначению лечения, рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитационным мероприятиям после выписки больного из стационара. Правильное составление и ведение карты стационарного больного имеет большое учебное и воспитательное значение, так как приучает врача к систематическому наблюдению, помогает развить клиническое мышление. Одним из важнейших этапов подготовки врачей является изучение медицинской документации, в том числе и медицинской карты стационарного больного со всеми ее составными элементами.
Учебное пособие «Клиническое обследование и оформление истории болезни» предназначается не только для студентов всех курсов лечебно-профилактического факультета во время работы с больными терапевтического профиля на кафедрах внутренних болезней, но и может быть полезным при подготовке врачей-стажеров и клинических ординаторов и в работе врачей различных клинических специальностей.

Содержание книги

«Клиническое обследование и оформление истории болезни»

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Расспрос больного (субъективное исследование)

1. Основные жалобы больного
2. Общий анамнез
3. История настоящего заболевания
4. История жизни

Первичная диагностическая гипотеза

Объективное исследование

1. Общий осмотр
2. Осмотр головы, лица, шеи
3. Система дыхания
4. Система кровообращения
5. Система пищеварения
6. Мочеполовая система
7. Система крови
8. Эндокринная система
9. Психоневрологический статус

Обоснование предварительного диагноза

План дополнительного обследования больного

План лечения

Результаты дополнительных исследований

Заключения смежных специалистов-консультантов

Клинический диагноз и его обоснование

1. Методические основы построения диагноза
2. Оформление клинического диагноза

Дневник
Эпикриз
ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ЛИТЕРАТУРА

скачать книгу: «Клиническое обследование и оформление истории болезни»