Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре - Цыганков Б.Д.

Год выпуска: 2012

Автор: Б. Д. Цыганков, В. Я. Евтушенко

Жанр: Психиатрия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: История болезни составляется на каждого больного, который находится в стационаре любого лечебного учреждения. К таким учреждениям относятся и психиатрические, психоневрологические и наркологические больницы, отделения или палаты. Если стремиться к точности формулировок, то надо отметить, что история болезни составляется и ведется не только на больных, но и на тех людей, кто помещен в стационар в целях обследования состояния здоровья и у кого пока еще не выявлено никакой патологии, а также на тех здоровых лиц, которых госпитализируют по их желанию в целях обеспечения ухода за их родственниками. При этом вполне может случиться, что за весь период стационарного исследования болезнь у этих людей не будет найдена, и они будут выписаны из больницы с диагнозом «здоров» (или «психически здоров»). Поэтому название «история болезни» — достаточно условное. Современное название истории болезни «Медицинская карта стационарного больного» условно в такой же мере, поскольку подобная карта заводится на всех, помещенных в стационар, а не только на больных.
В истории болезни ведутся записи, фиксирующие результаты медицинского обследования состояния здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные медицинского наблюдения за состоянием пациента в течение всего времени его пребывания в стационаре. Поэтому история болезни оказывается тем медицинским документом, который содержит сведения, характеризующие состояние здоровья находившегося в стационаре человека и выявленные у него болезненные расстройства. Эти сведения служат основанием для постановки диагноза болезни, оценки трудоспособности пациента, определения его профессиональной пригодности, решения возникающих социальных проблем. Материалы стационарной истории болезни являются источником информации для амбулаторного врача в случаях, когда бывает необходимо последующее амбулаторное лечение или диспансерное наблюдение. История болезни нередко приобщается к уголовным или гражданским делам и тогда она становится материалом для судебно-медицинской экспертизы и выступает, как юридический документ. Поэтому все записи в истории болезни надо вести тщательно и настолько подробно, чтобы на основании их данных можно было бы уверенно судить о качестве и своевременности проведенного клинического исследования, о консультациях смежных специалистов, об обоснованности и сроках установления клинического диагноза, адекватности проводимой терапии, достижении поставленных целей. Необходимо помнить, что в случаях конфликтов российские суды оценивают ненадлежащее оформление первичной медицинской документации в пользу пациентов.
Правильное ведение истории болезни имеет для врача еще и большое учебно-воспитательное и научное значение. История болезни приучает врача к систематическому наблюдению, развивает у него клиническое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности. История болезни — это и важный документ для изучения различных форм клинической патологии в области психиатрии и наркологии. Сопоставление историй болезни разных больных при достаточно точном и квалифицированном ведении этого документа позволяет пополнять наши знания в области изучаемой патологии, делать объективные и доказательные научные, статистические выводы и принимать нужные организационные решения.
Порядок оформления и ведения истории болезни определен рядом нормативно-правовых документов, ссылки на которые приводятся по тексту изложения материала. В тех случаях, которые не регулируются такими документами, приходится опираться на сложившуюся практику. На юридическом языке это называется «обычай делового оборота» или «обычно предъявляемые требования» (статьи 5 и 309 ГК РФ). Сюда относятся сложившиеся и широко применяемые правила поведения, не преду смотренные законодательством, независимо от того, зафиксированы ли они в каком-либо документе. Обычай делового оборота в медицине — это различные источники медицинских знаний (учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным дисциплинам, журнальные статьи и т. п. материалы).
Руководство «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» предназначено для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения Москвы и других регионов, проходящих обучение в системе последипломного образования.

Содержание книги

«Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ В СТАЦИОНАР И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ БЕСПЛАТНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

1. Это требует закон
2. Полнота предоставляемой пациенту информации
3. Добровольность
4. Что означает информированное добровольное согласие при госпитализации в психиатрический стационар?
5. Время действия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
6. Давать осознанное согласие на госпитализацию может и человек, страдающий психическим расстройством
7. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар должны давать и недееспособные пациенты
8. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар детей и подростков
9. Оформление согласия на медицинское вмешательство

ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

1. Отказ от госпитализации
2. Оформление отказа от госпитализации

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Недобровольная госпитализация — это одна из форм насильственного лишения свободы
2. Основания для применения недобровольной (принудительной) госпитализации
3. Особенности недобровольной госпитализации детей и лиц, признанных недееспособными
4. Недобровольная госпитализация подростков в психиатрический стационар
5. Независимость врача в решении вопросов госпитализации
6. Процедура оформления недобровольной госпитализации при приеме больного в психиатрический стационар

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ

1. Наркологическая патология может быть выражением тяжелого психического расстройства
2. Поведение наркозависимого может быть опасным и для него самого, и для окружающих
3. Оставление наркозависимого без медицинской помощи может причинить существенный вред его здоровью
4. Решение вопроса о недобровольной госпитализации в наркологические стационары Москвы

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (медицинской карты стационарного больного)
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОФОРМЛЕНИЕ ЛИСТА ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)

1. Описание состояния и постановка диагноза
2. Оформление недобровольной госпитализации
   1. Решение врача должно быть обоснованным
   2. С чего начинается недобровольная госпитализация
3. Назначения дежурного врача
4. Принятие мер по сохранению врачебной тайны
5. Оформление приема денег, документов и ценностей, находящихся у больного

ОФОРМЛЕНИЕ ВКЛАДНОГО ЛИСТА «ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ»

1. Выбор и назначение лечащего врача
   1. Лечащего врача для больного назначает заведующий отделением
   2. Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения
   3. Лечащий врач должен быть в штате больницы
2. Права и обязанности лечащего врача
   1. Обязанности лечащего врача
   2. Лечащий врач — понятие функциональное, но не должностное
3. Время и форма записи первичного осмотра
4. Составляющие стационарного обследования пациента
5. Получение и запись анамнестических сведений
   1. Анамнез — это совокупность сведений о больном
   2. В медицине анамнез строится по определенному плану
   3. Сбор анамнеза при психических заболеваниях имеет свои особенности
6. Описание психического статуса больного
   1. Психический статус должен описываться, а не квалифицироваться
   2. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которых у больного нет
   3. Лексика описания статуса
   4. Схема описания психического статуса
7. Постановка предварительного диагноза
8. Первичный осмотр всегда должен завершиться постановкой диагноза
9. Постановка диагноза может быть целью помещения в больницу, но цель стационирования не может быть диагнозом
10. Диагноз надо ставить и при сомнениях в его правильности
11. Подтверждение необходимости недобровольной
12. госпитализации или отказ от нее
    1. Комиссионное освидетельствование недобровольно госпитализированных больных проводится незамедлительно
    2. Вопрос о госпитализации лица в недобровольном порядке решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения
    3. А если недобровольно госпитализированный больной соглашается лечиться в больнице?
13. Оформление в истории болезни принудительного лечения по определению суда
14. Уточнение диагноза: приглашение специалистов-консультантов
15. Постановка клинического диагноза
    1. Достоверный клинический психиатрический диагноз должен быть доказательным
    2. Формулировка диагноза в истории болезни дается в соответствии с МКБ-10
    3. Клинический диагноз должен быть поставлен больному в течение 10 дней
    4. Диагноз больному ставит его лечащий врач Обоснование диагноза
    5. Пределы компетенции лечащего врача при постановке диагноза. Психологический диагноз
    6. Реабилитационный и реабилитирующий диагноз
    7. Недопустимость гипердиагностики
    8. Запись клинического диагноза на титульном листе истории болезни
16. Назначение больному лечебно-охранительного режима
17. Назначение персоналу режима наблюдения и надзора за больным
18. Назначение лечения
    1. Определение общего плана обследования и лечения
    2. Согласие на госпитализацию в больницу еще не означает автоматического согласия больного на проведение ему лечения
    3. Согласие больного надо получать при назначении ему каждого нового лекарственного препарата (лечебной процедуры) и каждого нового курса лечения
    4. Отказ от назначенного лечения
    5. Назначенное лечение должно соответствовать утвержденным стандартам (моделям)
19. Назначение лекарственных средств
    1. Ограничения, накладываемые на деятельность врача в вопросах лечения
    2. Некоторые лекарственные препараты могут назначаться лечащим врачом-психиатром только по согласованию с врачом-специалистом
    3. Назначение стационарным больным лекарств, не входящих в стандарты и в формуляры
    4. Врач стационара не имеет права на выписку рецепта на лекарственный препарат
    5. Назначение лекарственных средств «offlabel»
    6. Назначения лекарств фиксируются в истории болезни и заверяются подписью лечащего врача
    7. Назначение лекарственных средств фиксируется в истории болезни
20. Назначение ухода за больным
21. Назначение мер социальной защиты
22. Меры по сохранению врачебной тайны
    1. Понятие врачебной тайны
    2. Воля больного должна быть документирована
23. Предоставление больному информации о результатах
24. врачебного осмотра и данных обследования
    1. Кто имеет право и должен давать больному информацию?
    2. Ознакомление больного с медицинской документацией
    3. Запросы необходимых медицинских и других документов
25. Оформление подписи лечащего врача

ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ

1. Функции дневниковых записей
2. Частота дневниковых записей
3. Содержание дневниковых записей
   1. Дневниковые записи должны быть ежедневными
   2. Представление динамического статуса
   3. Оформление передачи больного от одного врача к другому
   4. Переводы больного в другое отделение
   5. Переводы больного в другое лечебное учреждение
4. Разборчивость записей в истории болезни
5. Правдивость записей
6. История болезни — не место для административных «разборок»
7. Запись осмотров больного заведующим отделением
8. Запись осмотров дежурными врачами при вызове их к больному
9. Запись врачебных назначений
10. Этапный эпикриз
11. Записи наблюдений медсестер
12. Записи консультативных и комиссионных осмотров
    1. Консультации пациента
    2. Врачебная комиссия и консилиум врачей
       1. Консилиум врачей
       2. Врачебная комиссия
    3. Запись решений врачебной комиссии о необходимости продления стационарного лечения больного при его временной нетрудоспособности
    4. Можно ли установить группу инвалидности лицу без его согласия?
    5. Если лечащий врач не согласен с решением врачебной комиссии
    6. Ответственность врачей за принятие коллегиальных решений
13. Нарушение больными предписанного им лечебно-охранительного режима
14. Самовольные уходы больных
15. Лечебные и домашние отпуска
    1. Лечебный отпуск
    2. Домашний отпуск

ДРУГИЕ ВКЛАДНЫЕ ЛИСТЫ

1. Температурный лист
2. Лист назначений

ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСКИ БОЛЬНОГО

1. Завершение оформления титульного листа истории болезни
2. Выписной эпикриз и выписка из истории болезни
3. Оформление выписки из истории болезни
4. Оформление выписки в связи с отказом от лечения
5. Направление выписки из истории болезни во внебольничное медицинское учреждение

ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ЛИЦ, УХАЖИВАЮЩИХ ЗА БОЛЬНЫМ РОДСТВЕННИКАМИ
ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО

1. Констатация летального исхода
2. Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
3. Алгоритм действий врача в случае смерти больного
4. Отмена вскрытия
5. Порядок передачи тела на вскрытие
6. Оформление врачебного свидетельства о смерти
   1. «Врачебное свидетельство о смерти»
   2. Правовые парадоксы, связанные с выдачей врачебного свидетельства о смерти
7. Сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов
8. Клинико-анатомический анализ
   1. Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Проведение судебно-психиатрической экспертизы
   1. Особенности записи дежурного врача
   2. Сбор объективного анамнеза
   3. Дневниковые записи
   4. Оформление комиссионного освидетельствования
   5. Комплектация истории болезни перед сдачей ее в архив
2. Проведение принудительного лечения

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

1. Оформление истории болезни перед сдачей ее архив
2. Размещение и хранение историй болезни в архиве
3. Выдача историй болезни из архива
4. Выдача (высылка) выписок из истории болезни

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. История развития автоматизированных систем ведения истории болезни
2. Преимущества использования автоматизированных систем ведения истории болезни
3. Недостатки автоматизированной системы ведения истории болезни
4. Ввод данных
   1. Получение информации
   2. Введение данных
   3. Кодирование
   4. Свободный текст
   5. Сочетание свободного текста и кодов
   6. Предотвращение ошибок
   7. Особенности ввода врачебных данных
   8. Альтернативные варианты ввода и отображения информации
5. Бумажные документы и видеотерминалы
6. Компьютерные сведения о течении заболевания
7. Заключения и эпикризы
8. Поиск нужной информации
9. Графические терминалы
10. Повествовательные отчеты
11. Система МедПомощь
12. Долгосрочное хранение данных
13. Модульная база знаний
14. Компьютерный обмен данными
15. Некоторые функции системы МедПомощь
    1. Прогнозирование риска внутрибольничной инфекции
    2. Отчет о применении лекарств
16. Будущее автоматизированных систем ведения истории болезни
17. Можно ли в психиатрической больнице вести историю болезни только в компьютерном варианте?

ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (проект стандарта ее ведения)

1. Структура электронной истории болезни
2. Создание электронной истории болезни
   1. Право на создание и работу с электронной историей болезни
   2. Персонифицируемость электронной истории болезни
   3. Пользовательский интерфейс электронной истории болезни
   4. Электронная цифровая подпись
3. Электронный медицинский архив
   1. Хранение электронной истории болезни и доступ к ней
   2. Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни
   3. Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций
   4. Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи
   5. Создание бумажных копий электронной истории болезни
   6. Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому»
   7. Образец подписки, даваемой сотрудником, при предоставлении ему прав доступа к электронной истории болезни

ЛИТЕРАТУРА

скачать книгу: «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»