История болезни неврологического больного - Густов A.B. - Методические рекомендации

Год выпуска: 2014

Автор: Густов A.B.

Жанр: Неврология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: История болезни — основной медицинский документ, в котором должна быть отражена вся ситуация, связанная с болезнью пациента: подробно описаны особенности возникновения и течения, предположения врача о диагнозе, размышления о тактике ведения, представлены сведения об эффективности назначенного лечения, прогнозе и исходе болезни, освещены рекомендации на последующий период жизни и вопросы нетрудоспособности. Высокое качество лечения, всестороннее и эффективное оказание медицинской помощи пациентам — наше врачебное кредо.
История болезни или, как сейчас называют, медицинская карта стационарного больного, является основным документом при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, расхождения диагнозов, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие ситуации могут быть подвергнуты экспертной оценке методом случайной выборки.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, выявляетдефекты и устанавливает их причины, подготавливает рекомендации по устранению недостатков.
Анализ действий врача по записям в истории болезни может проводиться не только для оценки качества оказания медицинской помощи. В некоторых случаях специалисты судебно-медицинской экспертизы внимательно изучают все разделы истории болезни для установления наличия или отсутствия врачебной ошибки, халатности и, к сожалению, состава преступных действий врача. Поэтому документ должен быть оформлен четко, грамотно, на высоком профессиональном уровне. На практике эти неукоснительные правила иногда не соблюдаются.
Наш врачебный и педагогический опыт в клинической неврологии подсказал необходимость повторного издания методических рекомендаций, посвященных правильному написанию истории болезни неврологического больного. Материалы методических рекомендаций изложены в соответствии с традиционной структурой официальной истории болезни, с учетом современных правил ее оформления. Выделен раздел «Обследование больного в коматозном состоянии». В приложениях в качестве образца приведена «Учебная история болезни», а также нормальные показатели анализов ликвора, крови, глоссарий основных неврологических терминов. В методических рекомендациях представлены список примерных формулировок развернутого клинического диагноза неврологических заболеваний и их кодирование в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10), изложенные в «Справочнике по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина (2006).
Авторы будут весьма польщены, если представленные методические рекомендации помогут нашим молодым коллегам в освоении клинической неврологии по существу и по форме.

Содержание книги

«История болезни неврологического больного»

Анамнез

1. Жалобы
2. Анамнез болезни
3. Анамнез жизни
4. Аллергологический анамнез
5. Эпидемиологический анамнез
6. Трансфузиоиный анамнез
7. Экспертный анамнез

Данные объективного обследования

1. Общий осмотр
2. Неврологический статус
   1. Оценка состояния сознания
   2. Оценка неврологического статуса у больных с сохраненным сознанием
   3. Обследование больных в коматозном состоянии

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Обоснование диагноза, его формулировка. Дифференциальная диагностика
План обследования и лечения
Дневник
Выписной эпикриз
Список рекомендуемой литературы

скачать книгу: «История болезни неврологического больного»