Схема написания истории родов - Каптильный В.А. - Учебное пособие
Год выпуска: 2016
Автор: В. А. Каптильный, М. В. Беришвили, А. В. Мурашко и др.
Жанр: Акушерство
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: Правильное написание истории болезни является важным моментом в обучении, так как представляет собой документ, отражающий историю заболевания больного, жалобы, физическое состояние пациентки, диагностический поиск, на основании которого формулируется диагноз и определяется дальнейшая тактика ведения.
Грамотно оформленная история болезни отражает уровень знаний врача, умение применять на практике достижения современной медицинской науки в рамках российских и международных стандартов диагностики и лечения.
История болезни имеет лечебное, практическое, научное и юридическое значение. Учебное пособие «Схема написания истории родов» поможет быстро и эффективно освоить методологию и структуру написания истории болезни.
Рекомендовано ФГАУ "Федеральный институт развития образования" в качестве учебного пособия для использования в учебном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.01 "Лечебное дело".
В наш век компьютерных технологий личное общение с пациентами сохраняет огромное значение для правильной постановки диагноза, установления контакта с беременной, предотвращения возможных конфликтных ситуаций. Мы решили написать данное пособие, чтобы помочь студенту сделать столь важные первые шаги в личном общении с акушерским пациентом. Во время курации в родильном доме или женской консультации преподаватель помогает будущему врачу овладевать коммуникативными навыками общения с беременной и ее родственниками, профессиональными навыками сбора анамнеза, обследования, постановки диагноза и дальнейшего ведения.
Правильное написание истории болезни (родов) в дальнейшем, уже врачами, уменьшает вероятность врачебных ошибок, улучшает качество наблюдения и лечения беременной, снижает вероятность претензий со стороны контролирующих (судебных) органов. Основы такого написания истории болезни закладываются во время учебы в медицинском вузе при курации пациенток (беременных, рожениц и родильниц).
Для облегчения выполнения поставленных задач студентам предложена схема написания истории болезни (родов), в которой последовательно изложены этапы сбора анамнеза, описания жалоб, физикального обследования, принципы последовательности построения и формулирования акушерского диагноза во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выработки предполагаемой тактики дальнейшего ведения на основании диагноза.
Ориентируясь на данное пособие во время курации, студенты смогут самостоятельно максимально точно выполнить измерения и наружные приемы акушерского обследования беременной, рассчитать предполагаемую массу плода и срок родов, определить способ родоразрешения и наметить план ведения родов.
Мы надеемся, что предварительное ознакомление студентов с данным пособием, которое снабжено иллюстративным материалом, демонстрирующим все необходимые мануальные навыки, будет способствовать овладению искусством курации беременных, стандартизации записи истории болезни (родов) и, таким образом, облегчит задачу преподавателя в формировании правильного подхода к общению с пациенткой, ее обследованию и медицинским записям.
Содержание учебного пособия
«Схема написания истории родов»
- Оформление титульного листа
- Паспортные данные пациентки
- Жалобы
- Анамнез жизни
Акушерско-гинекологический анамнез
- Менструальная функция
- Половая функция
- Детородная функция
- Гинекологические заболевания
- Заболевания, передающиеся половым путем
Течение настоящей беременности
- Общие данные
- Расчет индекса массы тела
- Прибавка массы тела беременной
Объективное исследование
- Общий осмотр
- Осмотр и пальпация молочных желез
- Данные объективного исследования систем и органов
Акушерский статус
- Осмотр и измерение живота
- Исследование таза
- Пальпация живота (матки)
- Аускультация сердечной деятельности плода
- Предполагаемая масса плода
- Фетометрия
- Влагалищное исследование
- Зрелость шейки матки
Данные инструментально-лабораторных и дополнительных методов исследования
- Консультации, заключения и рекомендации других специалистов
- Определение срока беременности и предполагаемой даты родов
- Пренатальные факторы риска
- Формулировка диагноза
- Обоснование диагноза
- План дальнейшего ведения беременности и родов
Приложение
- Особенности нормального менструального цикла
- Формула расчета индекса массы тела
- Допустимая прибавка массы тела беременной
- Осмотр и пальпация молочных желез
- Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки
- Высота стояния дна матки над лоном в различные сроки гестации
- Среднее распределение величин высоты стояния дна матки над лоном со II триместра беременности
- Наружная пельвиометрия
- Внутренняя пельвиометрия
- Измерение ромба Михаэлиса
- Измерение индекса Соловьева
- Формулы подсчета истинной конъюгаты
- Приемы Леопольда-Левицкого
- Аускультация сердечных тонов плода. Место наилучшего выслушивания
- Формулы подсчета предполагаемой массы плода
- Измерение длины плода. Измерение головки плода
- Описание сохраненной шейки матки. Описание сглаженной шейки матки - маточного зева. Описание плодного пузыря. Определение и описание предлежащей части. Определение и описание ориентиров на головке плода
- Оценка зрелости шейки матки по E.H. Bishop
- Оценка зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили
- Определение срока беременности
- Определение предполагаемой даты родов
- Пренатальные факторы риска
- Образцы записей некоторых акушерских операций
- Алгоритм физикально-инструментального обследования беременной
- Основные акушерские измерения, выполняемые студентом самостоятельно во время курации
Список литературы
книга удалена по просьбе правообладателя